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高血压病例范文

一、患者基本信息

(1)患者张某某，男，58岁，汉族，已婚，退休工人。患者于2023年3月因反复头晕、头痛症状就诊于当地医院，当时血压最高达180/110mmHg，诊断为高血压病。患者既往有高血压病史8年，期间曾服用过多种降压药物，但血压控制不稳定。患者吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每周约3次，每次约半斤白酒。患者体重指数（BMI）为28.5，超重，无糖尿病史，有家族高血压病史。

(2)患者张某某，自诉近一个月来，头晕、头痛症状加重，偶有胸闷，无恶心、呕吐，无视力模糊，无肢体麻木。患者否认有心脏病、糖尿病、肾脏病等慢性病史，否认有药物过敏史。患者家庭中父母均有高血压病史，哥哥患有冠心病。

(3)患者张某某，于2015年首次发现血压升高，最高达190/120mmHg，诊断为高血压病2级。此后，患者曾服用过硝苯地平、氨氯地平、洛汀新等药物，血压波动在150-170/90-100mmHg之间。患者曾因血压控制不佳，于2017年发生脑梗死，此后血压控制更加困难。近年来，患者血压最高可达200/120mmHg，最低在90/60mmHg左右。

二、病史采集

(1)患者张某某，于就诊前一个月出现持续性头晕、头痛症状，伴有阵发性加剧，尤其在劳累、情绪波动或晚餐后明显。患者自述头痛为搏动性，主要位于前额和颞部，持续时间不等，轻则数分钟，重则长达数小时。患者否认有恶心、呕吐、视物模糊、肢体麻木等伴随症状。

(2)患者张某某在询问病史时，提到近期睡眠质量有所下降，表现为入睡困难、易醒、早醒，每晚睡眠时间约4-5小时。此外，患者自述近期食欲有所减退，无明显体重变化。患者否认有呼吸困难、心悸、下肢水肿等心血管系统症状。

(3)患者张某某自述平时工作压力较大，常有焦虑、紧张的情绪。患者表示在家庭生活中与家人关系融洽，但工作压力和人际关系对其情绪有一定影响。患者表示，自发现高血压以来，曾尝试过规律的生活习惯，如戒烟限酒、适量运动、控制饮食等，但由于工作繁忙，执行情况不佳。

三、体格检查

(1)患者张某某，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压160/95mmHg。一般情况可，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，无水肿。头部检查：颅神经无异常，无颈抵抗感，无眼震。

(2)心脏检查：心率80次/分钟，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，心音有力，无额外心音。肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

(3)四肢检查：双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，神经系统检查：无感觉异常，无运动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤检查：无皮疹，无血管蜘蛛痣，指甲床无紫绀。

四、辅助检查

(1)血常规检查：白细胞计数5.2×10^9/L，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白浓度145g/L，血小板计数150×10^9/L。尿常规检查：尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)，尿沉渣镜检正常。

(2)生化检查：血清钾3.5mmol/L，血清钠140mmol/L，血清钙2.1mmol/L，血清磷1.1mmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L。

(3)心电图检查：窦性心律，心率80次/分钟，QRS波群形态正常，ST段和T波无异常改变。超声心动图检查：左心室射血分数(LVEF)为60%，左心房大小正常，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣开放良好，无反流。颈部血管彩超检查：颈动脉内中膜增厚，无明显狭窄。

五、诊断与治疗

(1)根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合相关诊断标准，诊断为高血压病3级（极高危），合并动脉硬化症。患者血压最高可达200/120mmHg，存在脑梗死病史，且血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平偏高，提示心血管风险较高。

(2)治疗方面，首先给予患者降压治疗，选用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类降压药物，如厄贝沙坦，初始剂量为150mg，每日一次。同时，给予患者阿托伐他汀钙片，剂量为20mg，每日一次，以降低血脂。患者同时接受生活方式干预，包括戒烟限酒、控制体重、增加运动、合理膳食等。

(3)经过4周的治疗，患者血压降至150/90mmHg，血脂水平也有所下降。继续观察患者血压波动情况，根据血压控制情况调整药物剂量。患者血压稳定后，继续进行长期治疗，定期复查血压、血脂、血糖等指标，监测治疗效果。在治疗过程中，患者无明显不良反应，生活质量得到改善。