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级医院评审自评报告(2)

一、医院概况及评审背景

(1)我院始建于1950年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合性医院。经过多年的发展，医院已拥有占地面积100亩，建筑面积约20万平方米，开放床位1000张。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等多个临床科室，以及影像科、检验科、病理科等医技科室。近年来，医院年门急诊量突破60万人次，出院病人近5万人次，已成为本地区医疗保健的中心。

(2)为了进一步提高医院管理水平和服务质量，我院积极响应国家卫生健康委员会关于医院评审工作的要求，全面开展了等级医院评审工作。在评审过程中，医院领导班子高度重视，成立了评审工作领导小组，制定了详细的评审工作方案。通过全体员工的共同努力，医院在医疗质量、服务水平、医院管理等方面取得了显著成效。例如，在医疗质量方面，医院严格执行各项诊疗规范，加强医疗安全管理，近三年内医疗事故发生率为零。

(3)在评审背景方面，我院紧密结合国家卫生健康政策导向，积极应对医疗行业的新形势、新挑战。医院不断加强内部管理，优化服务流程，提高服务质量。同时，医院还注重人才培养和引进，通过实施人才强院战略，引进了一大批高学历、高技能的专业人才，为医院的长远发展奠定了坚实基础。此外，医院积极参与社会公益活动，承担起社会责任，为提高全民健康水平作出了积极贡献。

二、评审标准及自评情况

(1)根据国家卫生健康委员会发布的《医院评审标准》，我院在评审过程中严格按照标准进行了全面自评。在医疗质量方面，我院严格执行《医疗质量安全核心制度》，近三年内医疗质量考核合格率均为100%。具体案例：在2019年度，我院通过加强手术安全核查制度，降低了手术并发症发生率，患者满意度提升至90%以上。

(2)在服务质量方面，我院坚持以患者为中心，持续改进服务流程。通过开展满意度调查，了解患者需求，优化服务措施。数据显示，患者对医院整体服务的满意度从2018年的85%提升至2020年的95%。例如，我院在2019年推出了“一站式服务窗口”，简化了患者就诊流程，减少了排队等候时间。

(3)在医院管理方面，我院不断完善内部管理制度，加强信息化建设。通过实施医院信息化管理系统，提高了工作效率和医疗服务质量。据2019年至2021年的数据显示，医院信息化建设投入累计达500万元，信息化系统覆盖率达到100%。此外，医院还积极参与各类质量改进项目，如“PDCA循环管理”等，有效提升了医院管理水平。

三、存在问题及改进措施

(1)在医院评审自评过程中，我院发现存在以下问题：一是医疗资源配置不够合理，部分科室人员紧缺，如儿科和急诊科，高峰时段医护人员超负荷工作，影响医疗服务效率。数据显示，近一年内儿科平均每天接诊量超过150人次，而急诊科高峰时段日接诊量达到200人次，超出人员配备标准。二是医院信息化建设仍有不足，部分系统尚不完善，影响了医疗质量和效率的提升。例如，医院电子病历系统尚未全面上线，临床医生在病历记录上花费时间较多，降低了工作效率。

针对上述问题，我院制定了以下改进措施：首先，我们将根据实际工作需求，合理调整医疗资源配置，特别是在人员紧缺的科室，通过内部调配和外部招聘，确保高峰时段的医疗服务需求得到满足。同时，我们计划在2022年底前完成儿科和急诊科的扩容改造，预计增加床位50张，以缓解人员紧缺的压力。其次，我们将加大信息化建设投入，计划在2023年初启动电子病历系统的全面上线，通过优化系统流程，提高医生工作效率。

(2)在医疗服务质量方面，我们注意到患者在就医过程中的体验有待提升。例如，部分患者在候诊区等待时间较长，尤其是高峰时段。为改善这一状况，我院计划对候诊区进行优化设计，增加候诊座椅，并提供免费Wi-Fi，以提升患者候诊体验。同时，我们将优化预约挂号系统，通过增加预约号源和提高号源分配效率，减少患者排队时间。根据初步估算，优化措施实施后，患者平均候诊时间将缩短30%。

(3)在医院管理方面，我们发现部分管理制度执行不够严格，如部分药品采购流程不够规范，存在一定程度的违规操作。针对这一问题，我院将加强对采购流程的监管，严格执行药品采购相关规定，确保药品质量和采购透明度。为此，我们将成立专门的药品采购监督管理小组，定期对采购流程进行审核，对发现的问题及时整改。同时，加强对全体员工的管理制度培训，提高员工的法制意识和合规意识，确保医院各项管理制度的落实到位。通过这些措施，我们期望在2022年底前显著提升医院的管理水平和运营效率。