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《医疗保障基金风险自评指南》编制说明

一、编制的目的和意义

医疗保障改革是一项民生工程，涉及政府职责，同时关系参保单位、参保人员、定点医药机构切身利益。医疗保障基金安全是保证医疗保障改革正常运转的首要条件。一旦医疗保障基金出现严重风险，医疗保障制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致医疗保障改革的失败。而且医疗保障基金在运行的过程中面临着种种风险，是客观存在、不容回避的事实。

党中央、国务院高度重视医疗保障基金相关工作，出台了一系列政策措施。2020年国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，指出强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。2021年国务院办公厅印发的《医疗保障基金使用管理条例》中指出医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工

作，建立健全考核评价体系。2021年国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，提出“健全标准化体系，加强重点领域标准化工作”，对内部控制、信用管理及基金风险评估都做出了相应要求。2022年省医保局印发《“十四五”医疗保障发展规划》提出要推动医疗保障标准在规范执业行为和促进

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行业自律等方面更好发挥作用，加强内部控制、建立信用体系建设和基金运行风险评估预警机制。2021年中共河南省委河南省人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》

也强调“加强医疗保障公共服务机构内控机构建设、建立医疗保障信用体系和加强基金预算管理和风险预警”。

通过对医疗保障基金风险管理工作现状的走访调研，发现目前我省在医疗保障基金风险评估存在以下主要问题:一是医疗保障基金风险评估组织架构不统一，职责分工不明

确；二是医疗保障基金风险指标选择不明确，风险评估指标体系未能全面涵盖医保基金运行的关键要素，可能过度侧重医疗费用支出等单一维度；三是缺少可操作的医疗保障基金风险自评方法，难以准确识别和判定基金风险无法实现基金风险的及时控制和消除。

本文件从医疗保障基金自评的总体原则、风险管理组织架构、风险自评内容、风险自评方法、风险应对等方面对医疗保障基金风险自评工作给出明确指导，帮助医疗保障经办机构在基金运行过程中识别和预防存在的各种风险，以达到未雨绸缪、防患于未然的效果，为科学决策提供依据，确保医疗保障基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。

二、任务来源及编制原则和依据

（一）任务来源

任务来源于河南省市场监督管理局2024年6月17日发布的豫市监函《关于下达2024年第二批河南省地方标准

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制修订计划的通知》（豫市监函〔2024〕88号），任务编号20242110143。

本文件由河南省医疗保障局提出并归口，郑州市医疗保障中心组织实施，参与单位有河南省标准化和质量研究院，标准名称为《医疗保障基金风险自评指南》。

（二）编制的原则

本文件以“医疗保障基金风险自评”为标准化对象，以国家、河南省医疗保障服务相关法律法规、政策文件要求为根本遵循，以先进性、统一性、规范性和可操作性为原则，充分考虑我省医疗保障基金风险自评实际工作和标准化需求，同时充分听取各方意见的基础上形成的。标准制定遵循以下原则和思路。

一是先进性原则。本文件在制定的过程中，充分了解专利相关国家政策和信息，对全国医疗保障系统基金风险自评进行调研和学习，总结基金风险自评的工作情况，保证编制的先进性。

二是统一性原则。本文件在制定的过程中，充分结合国家医疗保障局基金运行相关指标，立足工作实际，统一医疗保障基金风险自评指标，进一步给出基金风险自评方法和风险应对措施。

三是规范性原则。本文件作为河南省地方标准，符合国家标准和相关法律法规要求，按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起

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草，文件内容符合标准化文件的起草原则、结构、表述规则和编排格式。

四是可操作性原则。为了保证标准的宣贯和实施，标准编写工作组在标准的编写过程中注重医疗保障基金风险自评方法的可操作性，除在标准正文中尽量以明确、规范、清晰、简短的语言进行表述外，以帮助使用者更好地理解和使用标准，从而为标准未来的实施和应用奠定基础。

（三）编制的依据

本文件力求结构严谨，文字简洁易懂，逻辑清晰，引用文件规范、准确。主要参考了以下标准及规范性文件：

GB/T23694风险管理术语

GB/T34414社会保险经办绩效评价

《国家医疗保障局办公室关于明确基本医疗保险（