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二级医院评审自评报告

一、医院概况及评审目标

（1）我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的二级综合医院，自成立以来，始终坚持以患者为中心，以提高医疗服务质量和效率为目标，不断完善内部管理，提升服务水平。医院占地面积5.6万平方米，建筑面积10万平方米，设有临床医技科室30余个，开放床位800张。近年来，医院年门急诊量超过100万人次，住院患者5万余人次，手术量达2万台次。在新冠疫情防控中，医院积极响应国家号召，充分发挥自身优势，为抗击疫情做出了积极贡献。

（2）医院评审目标是全面提升医院管理水平，确保医疗质量与安全，实现医院可持续发展。为达成这一目标，我们制定了一系列评审标准和工作计划。首先，加强医院内部管理制度建设，完善各项规章制度，确保医院各项工作的规范运行。其次，加强医疗质量管理，通过开展医疗质量持续改进活动，提高医疗服务的安全性和有效性。此外，我们还注重人才培养，通过引进高端人才、开展学术交流和培训，提升医护人员的专业技能和综合素质。

（3）在评审过程中，医院注重以数据为导向，对各项指标进行量化分析。例如，在医院感染控制方面，通过实施严格的感染监测和预防措施，医院感染率降至0.5%，低于国家规定标准。在医疗质量评价方面，通过对出院患者的满意度调查，患者满意度达到90%以上，位居全市二级医院前列。同时，医院还积极参与科研项目，近三年来，承担国家级、省级科研课题10余项，发表学术论文50余篇。这些成绩的取得，充分体现了医院在评审目标方面的努力和成果。

二、自评过程及方法

（1）自评过程严格按照评审标准展开，分为准备、实施和总结三个阶段。在准备阶段，成立了由院领导、各科室负责人组成的自评领导小组，负责制定自评方案，明确自评目标、任务和时间节点。同时，组织全院员工进行评审知识培训，确保每位员工都了解评审要求和自身职责。

（2）实施阶段，各科室对照评审标准，开展了全面自查自纠。通过查阅资料、现场检查、访谈等方式，对医院各项管理工作进行了全面梳理和评估。对发现的问题，及时进行整改，并跟踪落实整改效果。此外，还邀请第三方专家对部分重点科室进行专项评审，以确保评审结果的客观性和公正性。

（3）总结阶段，对自评过程中发现的问题进行了汇总和分析，形成了自评报告。报告内容包括自评发现的主要问题、整改措施及预期效果等。同时，对自评过程中的亮点和经验进行总结，为今后医院发展提供参考。此外，根据自评结果，制定了医院未来改进计划，确保医院持续改进，不断提升服务质量。

三、存在问题及改进措施

（1）在本次自评中，我们发现医院在医疗质量与安全管理方面存在一些问题。例如，部分科室的医疗文书书写不规范，导致病历质量不高，影响了医疗质量评价。据统计，近三个月内，病历书写不合格率达到了5%。针对这一问题，我们将加强医疗文书书写规范培训，定期对病历质量进行抽查，对存在问题进行及时纠正。同时，引入信息化管理系统，实现病历电子化，提高病历书写质量。

（2）在患者服务方面，我们发现患者满意度调查结果显示，患者对医院服务态度的满意度仅为85%。这表明我们在服务态度和沟通技巧方面仍有提升空间。为此，我们计划开展服务态度和沟通技巧专项培训，提高医护人员的服务意识。同时，设立患者服务热线，及时收集患者意见和建议，对服务过程中出现的问题进行快速响应和解决。此外，还将定期开展患者满意度调查，持续改进服务质量。

（3）在人才队伍建设方面，我们发现医院部分科室专业技术人才不足，影响了医疗服务水平。目前，医院高级职称人员占比仅为30%，与国家标准存在一定差距。针对这一问题，我们将加大人才引进力度，通过提供具有竞争力的薪酬待遇和良好的工作环境，吸引更多优秀人才加入医院。同时，加强内部人才培养，通过开展学术交流、科研项目合作等方式，提升医护人员的专业技能和综合素质，为医院可持续发展奠定坚实基础。