甲状腺危象的治疗与护理.docxVIP

甲状腺危象

一、定义

甲状腺危象也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，是甲亢患者最严重的并发症，多发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻、意识障碍等为特征的临床综合征。其病死率在20％以上。

二、病因与发病机制

①大量甲状腺激素释放入血。

②儿茶酚胺活性增强。

③肾上腺皮质功能减退。

三、临床表现

（1）典型的甲状腺危象临床表现为高热、大汗、心动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循环衰竭以及电解质紊乱而死亡。

①高热：体温急骤升高，高热常在39℃以上，且患者大汗淋漓，虚弱，疲乏，皮肤潮红；继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲状腺功能亢进症的重要鉴别点。

②循环系统：患者出现心悸，窦性或异源性心动过速，常达160次/min以上，且脉压明显增大，血压升高；患者易出现各种心律失常，其中以期前收缩和心房颤动最为多见。另外，较常见的也有心脏增大甚至发生心力衰竭。不少老年人仅有心脏异常尤以心律失常为突出表现。若患者出现血压下降，心音减弱及心率慢，说明患者心血管处于严重失代偿状态，预示已发生心源性休克。一般来说，合并有心脏病的甲状腺功能亢进患者，容易发生甲亢危象，当发生危象以后，促使心功能进一步恶化。

③消化系统：食欲极差，恶心，频繁呕吐，腹痛、腹泻明显，恶心和腹痛常是本病早期表现。病后体重锐减，肝可肿大，肝功能不正常，随着病情的进展，肝细胞衰竭，出现黄疸，黄疸出现则预示预后不良。

④中枢神经系统：患者常出现精神障碍、烦躁焦虑，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。

⑤呼吸系统：潮气量减少，呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

⑥电解质紊乱：由于进食差，呕吐、腹泻及大量出汗，最终出现电解质紊乱，约半数患者有低钾血症，1/5的患者血钠减低。

（2）先兆危象由于危象期病死率很高，常死于休克、心力衰竭，为及时抢救患者，临床提出危象前期或先兆危象的诊断。先兆危象是指：

①体温在38～39℃之间。

②心率在120～159次/min，也可有心律失常。

③食欲减退，恶心，大便次数增多，多汗。

④焦虑、烦躁不安，危象预感。

（3）不典型甲状腺危象临床上，有少数患者的临床症状和体征很不典型，突出的特点是表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低热，明显乏力，心率减慢，脉压小及恶病质，甲状腺常轻度肿大，最后陷入昏迷，甚至死亡。这种类型临床上称为“淡漠型”甲亢危象，较为罕见。

四、实验室及其他检查

甲状腺功能检查。

五、治疗

（1）降低血液循环中甲状腺激素浓度

①使用抗甲状腺药物，如碘制剂、硫脲类药物，用以抑制甲状腺激素的合成和释放。

②通过腹膜或血液透析法，或者通过血浆置换术等清除血液循环中过高的甲状腺激素。

（2）降低组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应使用β-肾上腺素能受体阻断药和利血平、胍乙啶等抗交感神经药物，阻断周围组织对儿茶酚胺的反应，以减轻周围组织对儿茶酚胺过敏的表现，从而达到控制甲状腺危象的目的。

①糖皮质激素：尽早补充糖皮质激素，以改善机体反应性，提高应激能力。糖皮质激素还可抑制组织中T4向T3转化作用，与抗甲状腺药物有协同作用，可迅速减轻临床症状。一般选用地塞米松或甲泼尼龙等。

②低温及人工冬眠：对甲状腺危象患者应尽快采取降温措施，在应用镇静药基础上行物理降温治疗。也可采用人工冬眠加物理降温，通过冬眠及物理降温，将体温控制在33～34℃，持续数日或更长，直至患者病情稳定为止。

③对症处理：纠正水电解质和酸碱紊乱；及时补充大量维生素和能量；纠正心功能不全、心律失常；如有感染应积极抗感染治疗。

六、观察要点

（1）临床观察

①密切观察体温变化，体温过高者应及时物理降温如头部置冰枕、乙醇擦浴等。

②心电、血压监护，注意血压、心率、心律变化，病情轻重一般与心率有关，若用药后心率仍未减慢，心悸胸闷加重，心律不齐，应及时通知医生。

③观察患者神志、精神状态，有无出现嗜睡、抽搐、昏迷现象；恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状有无减轻。

④定时抽血检查血T3、T4、血常规、血电解质等。

（2）预见性观察

①感染为甲亢危象常见的诱因，也是常见的并发症，特别是在使用糖皮质激素后，因此应加强观察和预防，做好呼吸道护理，定期肺部听诊，防止吸入性肺炎的发生。

②观察24小时出入量，并做好记录，观察有无皮肤皱缩、眼眶凹陷、血压降低等脱水表现，及时补充水分，防止由于高热、出汗、呕吐和腹泻所致脱水而导致休克的发生。

七、护理要点

（1）常规护理

①吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎发生。

②建立静脉通道，最好是中心静脉通道，进行CVP监测。

③留置导尿，记录24小时出入量