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中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

一、指导思想与目标

一、指导思想

我国中医院在新时代背景下，积极响应国家关于医疗卫生事业发展的战略部署，以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的基本路线和基本方略。在医疗质量安全管理方面，坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合的原则，以患者需求为导向，不断提升医疗服务水平。通过建立健全医疗质量安全管理与持续改进机制，保障人民群众的就医安全和医疗服务的公平性、可及性，推动中医药事业和中医药产业发展。

二、目标设定

(1)强化医疗质量管理，确保医疗服务质量安全。具体目标为：降低医疗差错发生率，提高医疗质量评价优良率，患者满意度达到90%以上，医疗纠纷发生率下降20%。以临床路径管理为抓手，推进诊疗标准化，提升中医诊疗效果。

(2)建立健全持续改进机制，提高医疗服务水平。目标包括：通过PDCA循环（计划-实施-检查-处理）模式，每年开展至少10项质量改进项目，实施效果评价后，确保90%以上项目达到预期目标。加强医护人员质量意识培训，提升整体医疗质量安全管理能力。

(3)加强信息化建设，提高医疗资源配置效率。目标是实现医疗信息系统的全面覆盖，提高信息共享和利用效率。通过信息化手段，优化医疗服务流程，提高患者就诊体验，降低就医成本。预计在三年内，医院信息化水平达到国家标准，电子病历覆盖率达到100%，移动医疗设备普及率达到80%。

三、具体实施措施

(1)完善规章制度，明确质量安全管理责任。制定医疗质量安全管理手册，明确各级人员的职责和权限，强化质量意识。实施医疗质量安全责任制，对医疗差错事故进行追溯和问责，确保医疗安全。

(2)加强人才队伍建设，提升医疗技术水平。通过开展岗位培训、学术交流、科研攻关等方式，提升医护人员的专业技能和服务水平。实施名医工程，培养一批具有国际影响力的中医药专家。

(3)推进中医药标准化，提高中医诊疗效果。加强中医药标准化研究，制定和推广中医药诊疗规范，提高中医诊疗质量。加强中医药文化传播，弘扬中医药文化，提升中医药的国际影响力。

二、组织架构与职责

(1)组织架构设计方面，中医院设立医疗质量管理委员会作为最高决策机构，由院长担任主任，分管副院长和各科室主任为成员。委员会下设医疗质量管理办公室，负责日常管理和监督工作。此外，设有质量控制小组，由各科室负责人和临床专家组成，负责具体医疗质量监控和评估。

(2)职责划分上，医疗质量管理委员会负责制定医院医疗质量安全管理政策，审批重大质量改进项目，监督全院医疗质量安全管理工作的实施。医疗质量管理办公室则负责制定具体措施，组织培训和考核，协调各科室之间的质量管理工作。质量控制小组负责对科室内的医疗质量进行日常监控，定期进行质量分析和反馈。

(3)在具体职责执行中，医院实行逐级负责制。科室主任作为第一责任人，对本科室医疗质量负有直接责任；医护人员则需严格遵守操作规程，确保医疗安全。例如，在手术科室，手术麻醉小组负责术前评估、术中监护和术后随访，确保手术安全；在急诊科，急诊小组负责快速响应和救治，提高抢救成功率。医院每年对各部门职责履行情况进行评估，确保各项职责得到有效执行。

三、医疗质量安全管理措施

(1)强化医疗质量安全教育，提升医护人员意识。中医院每年组织不少于20次的质量安全教育培训，覆盖全体医护人员。通过案例分析和模拟演练，提高医护人员对医疗风险的认识和应对能力。例如，在2022年，通过培训，医护人员对医疗差错识别率提高了30%，有效降低了医疗风险。

(2)实施临床路径管理，规范诊疗流程。医院推行临床路径管理，对常见病、多发病制定标准化诊疗流程，确保诊疗过程的规范性和一致性。据统计，实施临床路径管理后，患者平均住院时间缩短了15%，医疗费用降低了10%。以心血管内科为例，通过临床路径管理，急性心肌梗死患者的救治成功率提高了20%。

(3)建立健全医疗质量监控体系，实施全程监管。医院设立医疗质量监控中心，对医疗质量进行全程监控。通过电子病历系统、医疗质量管理系统等信息化手段，实时收集和分析医疗数据，及时发现和纠正医疗质量问题。例如，在2021年，通过监控体系，发现并纠正了5起潜在的医疗差错，避免了患者伤害。同时，医院定期开展医疗质量评审，对科室和个人的医疗质量进行综合评价，确保医疗质量持续改进。

四、持续改进机制

(1)建立PDCA循环持续改进机制。医院将PDCA（计划-实施-检查-处理）循环作为持续改进的核心方法，确保医疗质量管理的动态优化。首先，通过分析历史数据和患者反馈，制定针对性的改进计划；其次，在实施过程中，实时监控和收集数据，确保计划的执行效果；然后，对执行结果进行检查，评估改进效果；最后，根据检查结果，对计划进行调整和优化。例如，在2020年，医院针对患者预约等待时