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高血压病例范文

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，男，55岁，汉族，已婚，退休工人。患者于2023年1月15日首次就诊于我院心血管内科。患者主诉：反复头晕、头痛2年余，加重1个月。患者既往有高血压病史，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。患者无糖尿病、冠心病、心肌梗死、脑卒中、慢性肾脏病等病史。患者否认药物、食物过敏史，否认家族性高血压、糖尿病等遗传病史。

(2)患者身高：175cm，体重：85kg，BMI：28.6kg/m2。患者体型肥胖，有吸烟史20年，每日吸烟量约20支，已戒烟3年。患者有饮酒史，每日饮白酒约50ml，已戒酒1年。患者睡眠质量一般，每晚睡眠时间约6小时，有轻微的睡眠呼吸暂停症状。患者饮食偏咸，喜好辛辣食物。

(3)入院查体：神志清楚，精神状态可，血压170/100mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。全身皮肤黏膜无黄染、瘀点、瘀斑，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经反射存在，病理反射未引出。

二、病史摘要及临床检查

(1)病史摘要：患者于2023年1月15日因反复头晕、头痛2年余，加重1个月就诊。患者自诉头晕、头痛时伴有乏力、心悸，休息后可缓解。近1个月来，头晕、头痛症状加重，伴有恶心、呕吐，偶有视物模糊，无意识丧失及肢体活动障碍。患者曾于外院就诊，诊断为高血压，建议药物治疗。患者自诉药物效果一般，遂来我院就诊。

(2)临床检查：入院后，完善相关检查。血液检查结果显示：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白值略低，为110g/L；血糖、血脂、肝肾功能、电解质等指标均在正常范围内。心电图检查显示：窦性心律，心率88次/分，ST-T改变；胸部X光片显示：心影增大，符合高血压性心脏病改变。脑电图检查显示：轻度异常脑电图，提示有睡眠障碍。

(3)专科检查：心脏彩超检查结果显示：左心室增大，左心室收缩功能降低，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。颈动脉超声检查显示：颈动脉斑块形成，提示有动脉粥样硬化。眼底检查显示：动脉硬化性视网膜病变，视网膜动脉狭窄。患者无神经系统定位体征。

三、诊断及治疗方案

(1)诊断：根据患者的病史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果，结合相关诊疗指南，患者诊断为高血压病3级（极高危组），高血压性心脏病，动脉粥样硬化，轻度睡眠呼吸暂停综合征。

(2)治疗方案：

-药物治疗：首先调整患者生活方式，包括限制钠盐摄入，控制体重，戒烟限酒，保证充足睡眠，适量运动。药物治疗方面，给予以下方案：

-抗高血压药物：硝苯地平缓释片，每日2次，每次20mg；苯磺酸氨氯地平片，每日1次，每次5mg；依那普利片，每日1次，每次10mg。根据血压控制情况，可逐步调整药物剂量。

-稳定斑块药物：阿托伐他汀钙片，每日1次，每次20mg，以降低血脂，稳定斑块。

-睡眠呼吸暂停综合征治疗：建议使用持续气道正压通气（CPAP）治疗。

-非药物治疗：患者应定期监测血压、心率、血糖、血脂等指标，定期复查心电图、心脏彩超、颈动脉超声等，以评估病情变化。此外，患者应接受健康教育，提高对高血压的防治意识。

(3)随访与评估：患者出院后，建议每3个月随访1次，调整治疗方案。随访内容包括血压、心率、血糖、血脂等指标，以及心电图中ST-T改变、心脏彩超中左心室功能等。若患者出现头晕、头痛加重、心悸、气促等症状，应及时就诊。治疗过程中，应密切观察药物的副作用，如干咳、低血压等，必要时调整药物剂量或更换药物。通过综合治疗，旨在控制患者血压，改善心脏功能，降低心血管事件的发生风险。