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中国StanfordB型主动脉夹层影像诊断和介入治疗临床指南

摘要

StanfordB型主动脉夹层（TBAD）是一种急危重症心血管疾病，及时有效的诊断及治疗极为重要。影像学在TBAD的诊疗中发挥着关键作用，但目前我国缺乏TBAD影像诊断临床应用指南。介入治疗已成为TBAD的主要治疗方式，但在不同分型、分期、分类中的治疗仍缺乏标准。为此，中华医学会放射学分会介入学组组织专家共同编写了《中国StanfordB型主动脉夹层影像诊断和介入治疗临床指南》，内容包括概述、主动脉夹层的诊断、治疗、围手术期管理、术后常见并发症的预防及处理、随访管理等，旨在提高行业对TBAD的认识，促进我国TBAD的诊疗向更加专业、规范的方向发展。

概述

主动脉夹层是由各种原因导致的主动脉内膜出现破口，血液由内膜破口进入中层并沿主动脉纵轴撕裂，使主动脉被分隔为真、假两腔的病理过程。StanfordB型主动脉夹层（typeBaorticdissection，TBAD）占所有主动脉夹层的25%~40%，具有起病急、进展快、病死率高的特点，是一种危急重症心血管疾病。

一、流行病学

急性主动脉夹层国际注册研究（TheInternationalRegistryofAcuteAorticDissection，IRAD）显示，主动脉夹层患者的平均年龄为63.1岁，男性多于女性，约占65%。中国一项主动脉夹层注册研究（Sino-RAD）结果显示，我国主动脉夹层患者平均年龄为51.8岁，较欧美国家年轻10岁以上，可能与国内高血压控制率较低有关。

二、病因及病理

目前，多种因素被认为与主动脉夹层发生风险相关，其中许多因素已被证明会增加主动脉壁脆性。（1）高血压和动脉粥样硬化。（2）遗传性疾病。（3）先天性解剖变异（4）创伤。（5）主动脉壁炎症反应。

三、分型

目前，国际上应用最广泛的主动脉夹层分型系统是DeBakey分型和Stanford分型。根据主动脉夹层破口位置和夹层累及范围，DeBakey分型分为3种类型：

（1）Ⅰ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及范围自升主动脉至胸降主动脉或及其远端。

（2）Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉。

（3）Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉开口以远，夹层累及胸降主动脉或及其远端。根据夹层累及范围，Daily等将主动脉夹层分为A型和B型：凡是夹层累及升主动脉者为StanfordA型；夹层仅累及左锁骨下动脉以远的胸降主动脉或及其远端者为StanfordB型。StanfordA型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，StanfordB型相当于DeBakeyⅢ型（图1~3）。上述分型对弓部主动脉夹层或包含弓部和降主动脉的夹层没有明确定义。近年来，“非A非B”型夹层的概念被提出，即原发破口位于弓部或B型夹层向近端撕裂累及弓部的主动脉夹层。

图1~3主动脉夹层分型示意图。图1~3分别为DeBakeyⅠ型（图1）、Ⅱ型（图2）、Ⅲ型（图3），StanfordA型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，StanfordB型相当于DeBakeyⅢ型图4主动脉分区起止线示意图。主动脉分为11个分区

四、分区

上述经典的主动脉夹层分型是为了适应传统的外科开胸主动脉置换术而提出的，而主动脉夹层介入腔内修复术对夹层近端破口、远端破口及分支开口的描述要求更为准确。2002年，有学者首次将升主动脉、主动脉弓及近端降主动脉分为0~4区，以适应腔内治疗近端锚定区定位的需要。目前，该分区方法得到了进一步的丰富和发展。0区：主动脉窦-升主动脉移行处至无名动脉开口远端；1区：无名动脉开口远端至左颈总动脉开口远端；2区：左颈总动脉开口远端至左锁骨下动脉开口远端；3区：左锁骨下动脉开口远端至左锁骨下动脉开口以远2cm处；4区：左锁骨下动脉开口以远2cm处至胸降主动脉中点（约第6胸椎水平）；5区：胸降主动脉中点（约第6胸椎水平）至腹腔干开口近端；6区：腹腔干开口近端至肠系膜上动脉开口近端；7区：肠系膜上动脉开口近端至高位肾动脉开口近端；8区：高位肾动脉开口近端至低位肾动脉开口远端；9区：低位肾动脉开口远端至主动脉分叉处；10区：主动脉分叉处至髂总动脉分叉处；11区：髂外动脉段（图4）。

五、分期主动脉夹层通常根据发病时间进行分期。ESC于2014年发布的《主动脉疾病诊断和治疗指南》中推荐的TBAD分期方法为：发病时间≤14d为急性期；14~90d为亚急性期；90d为慢性期。

六、分类本指南推荐将主动脉夹层分为3类：复杂型、非复杂型、非复杂型（含高危因素）。复杂型指存在破裂或先兆破裂或灌注不良征象。非复杂型指无破裂、灌注不良征象，也无高危因素。非复杂型（含高危因素）指存在下列征象之一者：主动脉最大直径40mm、假腔最大直径22mm、不可缓解的疼痛、无法控