第十一章在骨骼和肌肉系统疾病中的应用讲解.pptx

第十一章在骨骼和肌肉系统疾病中的应用

;学习目标：

1.掌握腰椎间盘突出症的介入治疗的适应证和并发症。

2.熟悉腰椎间盘突出症的介入治疗的操作步骤。

3.具有良好的沟通能力。

;病例导学：

患者,男,52岁。腰腿痛2年余,急性加重1周。患者有青霉素类抗生素过敏史;吸烟史20余年、1包/d。行腰椎MRI示L4/L5、L5/S1椎间盘突出。

请问:

1.患者采用手术治疗还是经皮腰椎间盘摘除术治疗?

2.需要哪些术前检查?;腰椎间盘突出症：是指纤维环断裂及髓核突出使腰椎间盘组织局限性移位而压迫邻近的韧带和神经根导致腰痛及下肢疼痛,是严重影响患者劳动力和生活质量的常见病。

腰椎间盘突出以L4-L4,及L5-S1常见。、

根据形态分类:I型：变性;Ⅱ型：膨出;Ⅲ型：突出(纤维环断裂);Ⅳ型：脱出;V型：骨化。;1.临床表现下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和/或瘫痪、间歇性跛行肢体麻木或发凉等,其中坐骨神经痛为常见的症状。

直腿拾高试验及加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等,直腿拾高试验阳性和感觉改变最有价值。

影像检查方法包括CT和MRI。

术前电生理检查包括肌电图和躯体感觉诱发电位,有助于腰椎间盘突出症的鉴别诊断和术后疗效评价。;腰椎间盘突出症治疗方法有保守治疗。

保守治疗包括牵引治疗、手法治疗、针灸治疗、药物治疗等方式等。

若保守治疗无效或效果明显欠佳,并且临床症状较重,才考虑实施开放手术和介入治疗。

椎间盘介入治疗是一种新兴的微创干预手段,其适应证相对较广,尤其术中风险及并发症相对较少、术后康复时间缩短。

目前椎间盘突出症最主要的介入治疗方式有经皮腰椎间盘摘除术(PLD)、经皮椎间盘化学溶解术CN),经皮椎间盘激光消融术(PLDD)、经皮椎问盘臭氧消融术及射频消融核成形术等。;第十一章在骨骼和肌肉系统疾病中的应用;【治疗机制】各种手术方式的治疗机制:

PLD是通过摘除椎间盘中央的未突出的髓核组织,使压迫脊神经根的核组织“回纳”,从而达到缓解和消除症状的目的。

CN应用化学药物溶解髓核组织,从而降低突出髓核的压力。

PLDD采用激光物理气化椎间盘内髓核组???,达到间盘内减压。

臭氧(03)具有强氧化作用,使髓核体积缩小、固缩,达到椎间盘内减压、解除对神经根的压迫,同时具有局部消炎和止痛作用。

射频消融髓核成形术则通过产热致椎间盘髓核变性、固缩,达到椎间盘内减压,且局部加热毁损病变区域的窦椎神经末梢,从而达到止痛的作用。;【适应证】

1.有神经根受压症状和体征阳性,主要包括腰腿痛、下肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性。

2.CT和MRI检查证实腰椎间盘为包容性突出,且其病变平面与临床症状与体征相一致,并排除了禁忌证。

3.保守治疗(卧床休息、牵引、理疗等)4-6周无效,其中腰椎间盘突出疼痛剧烈者在诊断明确并排除禁忌证后,则可不经过保守治疗而直接行介人和微创治疗。

4.突出的髓核组织过多,压迫硬膜囊约50%。

;【适应证】

5.椎间盘广泛退行性变,及椎间隙明显狭窄。

6.有介入和微创治疗史,疗效不佳者。

7.外科椎间盘切除术后复发者。

8.黄韧带钙化。

9.有马尾神经压迫症状。;【禁忌证】

1.后纵韧带破裂,突出的髓核组织游离于椎管内。

2.椎间盘钙化,且钙化量超过突出椎间盘的50%。

3.合并严重椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚。

4.椎体滑脱Ⅱ度以上。

5.穿刺通路周围感染或椎体结核。

6.严重出血倾向。

7.精神病或神经官能症患者。

8.严重心脑血管疾病。;【术前准备】

术前检查包括血常规、血生化、红细胞沉降率、出凝血时间、心电图、胸部X线等。

术前1h可使用镇静剂。

术前应向患者与家属详细解释治疗机制、目的及可能出现的并发症,并签署知情同意书。知情同意书内容主要包括术中神经、血管损伤;术后疗效不佳或无效,甚至加重,必要时外科手术;术后椎间盘感染;术中心脑血管意外;手术操作失败。

【常用器材】

18G穿刺针、激光消融设备、射频或低温等离子消融针、椎间盘旋切套装、臭氧发生器等。;【操作步骤】

(一)PLD

1.穿刺点定位术前在CT或MRI上测量穿刺参数而确定皮肤穿刺点是安全、快捷地进行PLD的重要措施,这对L5~S1椎间盘穿刺尤为重要。

2.手术体位可采用侧卧位或俯卧位,俯卧位患者较舒适,且X线曝光量较小;侧卧位则可保证避免大血管的损伤并可沿椎间盘倾斜角度进入椎间盘中央。行L5-S1椎间盘PLD时,为了避开髂翼和骶骨横突的阻挡,可采用特殊体位法、弧形穿刺系统或髂翼钻孔法。

3.麻醉在X线透视监视下用1%~2%利多卡因溶液行穿刺途径局部浸润麻醉,麻醉深度至上关节突后缘为止,这是避免损伤神经根的最有效手段。;【操作步骤】

(一)PLD

4.穿刺针进入椎间盘将穿刺针穿刺进入椎间