医院危重病人协议书范本（2篇）.docxVIP

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医院危重病人协议书范本

甲方（医院）：____________________

乙方（患者/患者家属）：____________________

根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方接受治疗事宜达成以下协议：

一、基本信息

1.甲方名称：____________________

甲方地址：____________________

甲方联系电话：____________________

2.乙方姓名：____________________

乙方性别：____________________

乙方年龄：____________________

乙方身份证号：____________________

乙方联系电话：____________________

乙方与患者关系：____________________

二、病情概述

1.乙方因病情危重，入住甲方进行治疗。具体病情如下：____________________（病情描述）。

2.甲方已对乙方进行了详细的检查，并根据检查结果制定了治疗方案。

三、治疗方案

1.甲方将根据乙方的病情，采取以下治疗方案：____________