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血压高病例报告模板范文

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：65岁，身份证号患者于2023年4月15日因反复头晕、头痛3个月，加重1周入院。患者平素身体健康，无重大疾病史，无药物过敏史。患者吸烟史30年，每日约20支，饮酒史15年，每日约100克白酒。患者配偶患有高血压病史，家族中有多位亲属患有高血压。

(2)患者入院时血压最高值达180/120mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。患者入院时体重指数（BMI）为28.5kg/m2，身高175cm，体重85kg。患者主诉入院前3个月开始出现头晕、头痛，呈持续性，活动后加重，休息后可缓解。患者同时伴有心悸、乏力、失眠等症状。患者曾在当地医院就诊，诊断为高血压，但未规律治疗。

(3)患者既往无手术史、外伤史、传染病史等。患者入院前3个月曾进行一次体检，结果显示血压最高值为150/95mmHg，心率75次/分，血压控制情况一般。患者入院前一个月曾因头晕、头痛加重再次就诊，血压最高值为160/100mmHg，心率85次/分，医生建议加强血压控制。患者入院前一个月曾出现一次短暂性脑缺血发作（TIA），表现为右侧肢体无力，持续约10分钟，经治疗后症状缓解。

二、病史摘要

(1)患者张某某，65岁，主诉反复头晕、头痛3个月，加重1周入院。患者平素血压控制不佳，吸烟、饮酒史长，近期体重有所增加。患者既往有高血压病史，配偶亦患有高血压。入院前3个月曾出现短暂性脑缺血发作（TIA），表现为右侧肢体无力。

(2)患者入院时血压最高值达180/120mmHg，心率80次/分，体温36.5℃。患者伴有心悸、乏力、失眠等症状，入院后检查发现血压波动较大，存在清晨高血压现象。既往检查提示血压控制情况一般，患者未规律服用降压药物。

(3)患者入院后进行了一系列辅助检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图等，检查结果基本正常。但头部CT显示轻度脑萎缩，颈动脉彩超提示双侧颈动脉粥样硬化。根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为高血压病3级，极高危组。

三、体格检查

(1)患者张某某，男性，65岁，体格检查时血压测量结果为右上肢血压180/120mmHg，左上肢血压170/110mmHg，提示两侧血压存在差异。心率80次/分，律齐，无杂音。呼吸20次/分，体温36.5℃。患者神志清楚，精神状态可，面部表情自然，无水肿。颈部无抵抗感，甲状腺未触及明显肿大，颈动脉搏动有力，无杂音。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心音有力，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及异常。

(2)患者四肢活动自如，无关节红肿，肌力5级，感觉正常。神经系统检查：神志清楚，言语流利，构音清晰，无吞咽困难。双眼视力、视野正常，眼底检查未见明显异常。听力检查正常。步态稳健，无共济失调，肌张力正常。患者体重指数（BMI）为28.5kg/m2，身高175cm，体重85kg，提示有超重倾向。腹软，无压痛，肝、脾、肾未触及异常。

(3)患者皮肤无黄染、瘀斑，无皮疹，指甲床无紫绀。四肢无水肿，足背动脉搏动可触及。心脏听诊：心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。胸部检查：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，胸壁无压痛，胸廓无畸形。腹部检查：腹软，无压痛，肝、脾、肾未触及异常，肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉正常，腱反射对称，病理征未引出。

四、辅助检查结果

(1)血常规检查结果显示，白细胞计数为5.0×10?/L，红细胞计数为4.5×1012/L，血红蛋白浓度为150g/L，血小板计数为150×10?/L。尿常规检查正常，未见蛋白尿、红细胞、白细胞。肝功能检查结果显示，ALT为37U/L，AST为40U/L，ALP为100U/L，GGT为28U/L，TBIL为17.2μmol/L，DBIL为7.4μmol/L。肾功能检查结果显示，Cr为88μmol/L，BUN为5.6mmol/L。血糖检查结果为5.8mmol/L，血脂检查结果显示，总胆固醇（TC）为6.1mmol/L，甘油三酯（TG）为1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为3.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为1.0mmol/L。

(2)心电图检查结果显示，患者存在窦性心律，心率80次/分，QRS波群形态正常，未发现明显的心肌缺血或梗死征象。心脏彩超检查显示，心脏各房室大小正常，室壁运动良好，左室射血分数（LVEF）为65%，提示心脏功能正常。颈动脉彩超检查显示，双侧颈动脉内中膜厚度（IMT）均大于1.0mm，存在斑块形成，血流速度减慢。头部CT检查结果显示，轻度脑萎缩，未见明显出血或梗塞灶。

(3)24小时动态血压监测