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肥胖症病历书写模板

一、基本信息

(1)姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，身份证号：123456789012345678，住址：XX省XX市XX区XX街道XX号。患者已婚，育有一子一女，目前居住环境为城市住宅，家庭经济状况一般。患者自述无过敏史，无药物不良反应史，无重大手术史，无传染病史。

(2)患者身高：175cm，体重：95kg，BMI指数：30.6。患者体型偏胖，体型评估为肥胖。患者自述体重自成年后逐年增加，尤其近五年来体重增长明显，无明显诱因。患者饮食偏好油腻、高热量食物，如红烧肉、油炸食品等，蔬菜水果摄入较少。患者平时缺乏运动，工作性质为办公室工作，每天久坐时间较长。

(3)患者自述近一年来出现乏力、易疲劳、睡眠质量下降等症状，尤其在餐后明显。患者曾于当地医院就诊，诊断为肥胖症，并接受过一段时间的药物治疗，但效果不佳。患者遵医嘱进行饮食控制和运动锻炼，但效果不明显。患者希望通过进一步治疗改善身体状况，提高生活质量。

二、主诉

(1)患者张三主诉，近五年来体重逐年增加，尤其是近一年来，体重增长速度加快，体型明显变胖。患者自觉身体乏力，易疲劳，尤其是在餐后及傍晚时分，上述症状更为明显。此外，患者还出现睡眠质量下降、多梦、易醒等情况。患者担心肥胖可能导致各种健康问题，因此寻求医生帮助，寻求有效的减重治疗方案。

(2)患者张三自述，曾尝试过多种减重方法，包括饮食控制、运动锻炼和药物治疗，但效果均不理想。饮食控制过程中，患者尝试过节食、素食等多种饮食方式，但由于饮食习惯改变困难，减重效果有限。运动锻炼方面，患者尝试过慢跑、游泳、瑜伽等运动，但由于工作繁忙和身体原因，运动锻炼难以坚持。药物治疗方面，患者曾服用过减肥药，但出现心慌、头晕等不良反应，故已停药。

(3)患者张三希望医生能够给出专业的诊断意见和治疗方案，以帮助其改善肥胖状况，缓解身体不适。患者了解到肥胖可能导致多种并发症，如高血压、糖尿病、心血管疾病等，因此非常关注自身的健康状况。患者希望医生能够详细解答关于肥胖症的相关问题，包括病因、危害、治疗方式及预防措施等，以便患者能够全面了解肥胖症，积极配合治疗，争取早日恢复健康。

三、现病史

(1)患者张三自述，自2018年开始出现体重逐年增加的现象，起初未予重视。2019年，患者体重达到90kg，BMI指数为28.6，被诊断为轻度肥胖。此后，患者体重持续上升，至2023年，体重已达到95kg，BMI指数为30.6。患者自觉身体出现乏力、易疲劳等症状，且睡眠质量下降，多梦易醒。

(2)2022年，患者出现高血压症状，血压最高达150/95mmHg。同年，患者出现血糖升高的情况，空腹血糖值为6.5mmol/L，餐后2小时血糖值为8.2mmol/L。患者意识到肥胖可能引发并发症，遂开始寻求治疗。期间，患者尝试过节食、运动等方法，但效果不佳。

(3)2023年，患者开始接受医生建议的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼。药物治疗方面，患者服用过奥利司他、二甲双胍等药物，但副作用较大，患者难以忍受。饮食控制方面，患者遵循医生指导，减少油腻、高热量食物的摄入，增加蔬菜水果的摄入量。运动锻炼方面，患者尝试过慢跑、游泳等运动，但由于身体原因，难以坚持。

四、既往史

(1)患者张三既往史中，无重大手术史，无过敏史，无药物不良反应史。患者自幼生活在城市，家庭经济条件一般，饮食结构以家常菜为主。自青春期起，患者体重开始逐渐增加，但未引起重视。成年后，患者体重持续增长，尤其在2018年开始，体重增长速度明显加快。根据患者提供的资料，2018年患者体重为80kg，至2023年，体重已达到95kg，BMI指数为30.6，被诊断为肥胖症。此外，患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史。

(2)患者张三既往曾因肥胖引发一系列并发症。2019年，患者出现高血压症状，血压最高达150/95mmHg，经医生诊断为原发性高血压。随后，患者开始服用降压药物，如洛汀新、硝苯地平等，血压得到一定程度的控制。2020年，患者出现血糖升高的情况，空腹血糖值为6.5mmol/L，餐后2小时血糖值为8.2mmol/L，被诊断为糖尿病。在医生指导下，患者开始服用二甲双胍、胰岛素等药物，血糖得到一定程度的控制。

(3)患者张三既往有吸烟史，每日吸烟量约20支，持续约15年。2021年，患者因吸烟引发慢性阻塞性肺疾病（COPD），症状表现为咳嗽、咳痰、气促等。患者接受药物治疗，如沙美特罗、噻托溴铵等，症状得到一定程度的缓解。此外，患者有饮酒史，每周饮酒量约200ml，持续约10年。近年来，患者逐渐减少饮酒量，并尝试戒烟，但目前仍未成功。

五、辅助检查

(1)患者张三的辅助检查结果显示，血压测量值为150/95mmHg，超出正常血压范围。血液