压疮的预防及护理杨艳.ppt

记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．压疮的影响因素因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素—1.压力BradenBergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素—2.剪切力如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。06与体位关系密切，发生在深部组织中。04引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。01作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。03有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。05当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。02摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的危险因素—3.摩擦力压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。0103潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑02正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。04压疮的危险因素—4.潮湿BradenScale评分表01NortonScale评分表02WaterlowScale评分表03压疮危险因素评估量表（RAS）的应用BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提高了预防压疮的有效性。BradenScale评分法应用Ｂraden计分表预测及预防压疮的护理研究Ｂraden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。八个“W”对压疮高危患者的评估WhoWhatWhenWhereHowWhyWhichHowmuch评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压皮肤护理规程传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式缺点缺点？保护创面神经末梢，减轻疼痛。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保持创面恒温，利于组织生长。促进多种生长因子释放。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。调节创面