餐饮服务许可申请材料.docVIP

名称

页码

1

餐饮效劳许可权力运行轨迹档案

2

新办餐饮效劳许可申请材料接收单

3

餐饮效劳许可申请书〔新办、变更、延续、注销〕

4

《企业名称预先〔变更〕核准通知书》复印件

5

业主的身份证明〔复印件〕以及不属于《餐饮效劳许可管理方法》第三十六条、第三十七条情形的说明资料

6

餐饮效劳从业人员健康证复印件

7

餐饮效劳场所合法使用的有关证明

8

餐饮效劳经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明

9

食品平安规章制度及关键环节食品加工规程

10

生活饮用水平安检测报告〔情况说明〕

11

设置专职食品平安管理岗位及人员的证明材料

12

食品平安突发事件应急处理预案

13

餐饮效劳企业食品平安经验承诺书

14

餐饮效劳许可申请受理决定书

15

餐饮效劳许可现场核查表

16

餐饮效劳许可现场核查笔录

17

餐饮效劳许可审批表

18

餐饮效劳许可决定书

19

送达回执

20

新发餐饮效劳许可证复印件

21

行政许可办结报告

案卷目录

餐饮效劳许可申请书

申请人

填报日期年月日

国家食品药品监督管理局制

填写说明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”按工商行政部门核定名称填写。“申请人”可以是申请餐饮效劳许可的单位或个人。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供给直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可工程”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本申请书一式两份。

申请人

地址

经济性质

固定资产(万元)

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人

负责人

负责人

业主

业主

委托代理人

委托代理人

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

申请许可工程：

类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：

备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；

□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；

□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；

□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；

□其他：

附申报资料

页数编号资料名称

□1.《餐饮效劳许可证》申请书；

□2.名称预先核准证明〔已从事其他经营的可提供营业执照复印件〕；

□3.法定代表人〔负责人或者业主〕的身份证明〔复印件〕以及不属于《餐饮效劳许可管理方法》第三十六条、第三十七条情形的说明；

□4.符合相关规定的食品平安管理人员培训证明资料；

□5.餐饮效劳从业人员健康体检合格证明；

□6.餐饮效劳场所合法使用的有关证明〔如房屋所有权证或租赁协议等〕；

□7.餐饮效劳经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；

□8.保证食品平安的规章制度及关键环节食品加工规程；；

□9.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；

□10.生活饮用水平安检测报告；

□11.设置专职食品平安管理岗位及人员的证明资料；

□12.食品平安突发事件应急处置预案；

□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张(只限集体用餐配送单位)；

□14.与规模相适应的配送设备设施(只限集体用餐配送单位)；

□15.申请人不是法定代表人〔负责人或业主〕本人，应当提交《授权委托书》及代理人的身份证复印件；

□16.食品药品监督管理部门规定的其他需提供的材料。

序号

名称

数量

位置

备注

食品平安设施：

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

申请人〔签名〕：法定代表人〔负责人或业主〕〔签字〕：