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医疗病历书写规范及质控标准--第1页
。
医疗病历书写规范及质控标准（讨论版）
项目质控内容书写权限修改签名权限时限处罚（分）
门、急诊病首页（封面）、病历记录、检查报不规范扣2分
接诊医师接诊医师接诊时完成
历告无记录扣5分
必填项每缺一项
病历首页首页各项经治医师各级上级医师出院后24h内完成
或不规范扣1分
病历整洁排列正确，页面整洁，字体统一，共4分，不规范每
经治医师各级上级医师及时完成
程度检查报告单粘贴及时规范。项扣1分
入院记录、一般情况、主诉、现病史、既往史、
再次或多个人史、婚育月经史、家庭史、体经治医师主治及以上医
入院后24h内
次入院记格检查、专科情况、辅查、初步诊实习医师师
无记录扣20分
录（专页）断、医师签名。
超时记录扣10分
24h内入出一般情况、主诉、入院情况、入院
不规范扣2-5分
院(死亡)诊断、诊疗或抢救经过、出院情况主治及以上医
经治医师出院或死亡后24h内
记录（专或死亡原因、出院或死亡诊断、出师
页）院医嘱、医师签名。
无记录扣10分
病历特点、拟诊讨论（诊断依据与经治医师
首次病志经治医师入院后8h内超时记录扣5分
鉴别诊断）、诊疗计划值班医师
不规范扣1-2分
1、新入院与手术后
选择性记录：精神饮食二便起居、连续3天；
经治医师
日常
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