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山西公司企业补充医疗保险管理办法

根据国务院及上级有关文件精神，为保障公司员工患病后的合理医疗水平，减轻因医疗造成的个人经济负担，根据公司实际，制定本办法。

第一条基本原则

企业补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式，其内容与国家规定的原则相一致，与沈阳市基本医疗保险制度相衔接，与企业经济承受能力相适应。

第二条实施对象

公司正式员工。

第三条资金渠道

企业补充医疗保险资金按公司员工上年度工资总额4%计提，税前列支。补充医疗保险资金由财务部单独设立“补充医疗保险”科目并进行管理。上年度结余的资金，结转下年继续使用。

第四条企业补充医疗保险基金的使用

企业补充医疗保险基金的支付必须符合属地及公司业务涵盖省、市、地区的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、支付标准、定点医院、定点药店等有关规定。具体支付以下项目：

（一）门诊医疗费补助

参保人员的门诊医疗费补助中的年龄可按虚年计算。在职职工和退休人员的门诊补助按月计算，当年新调入职工按起薪之月起报销门诊补助。本单位社保机构凭符合财务规定的医药费有效票据定期限额报销。报销额度当年有效，不结转使用。

在职职工报销标准如下（另行下发）。

（二）门诊特病医疗费补助

1.门诊特病是指属地基本医疗保险规定的门诊特殊病种。其具有病情较重，需要连续治疗；无需住院，可通过门诊得到有效治疗；治疗费用偏重等特征。符合属地基本医疗保险门诊特殊病种的医疗费支出，经属地医疗保险机构报销后的自付部分（基本医疗保险支付范围内的）由企业补充医疗保险基金补助。具体计算方法为：

A＝（B／C）－B+D

A─门诊特病医疗费补助；

B─属地医疗保险机构统筹支付的金额；

C─属地统筹基金报销比例；

D─属地基本医疗保险门诊特殊病种统筹设立的起付标准（金额）。

2.经属地医疗保险机构批准建立家庭病床病种的费用，按门诊特殊病种的办法补助。

3.对于只有一次性门诊特殊病种补助，不再有其它门诊特殊病种就医补助的地区，经公司综合部审核后，以该地区门诊特病补助标准年终给予一次性补助。

（三）住院医疗费补助

基本医疗保险统筹基金支付额占基本医疗保险住院总费用之比称为统筹比。住院补助金额为住院自付金额乘以统筹比再乘以补助系数。自付金额小于或等于两万元的，补助系数为1.0。自付金额大于两万元的，补助系数为1.1。补助金额最高不超过当次住院个人自付金额。如超过自付金额的，按自付金额报销。

补助系数视当年补充医疗保险基金承受能力情况，由公司综合部适时调整。

（四）超大额医疗补助

职工患病超过属地医疗保险大额补助最高限额后，在定点医疗机构发生的仍符合基本医疗保险规定的医疗费用，综合部审核有效的医疗费收据和有关证明资料后，按90%比例补助。

（五）其它医疗保险费支出

第五条企业补充医疗保险管理

公司补充医疗保险由综合部、财务部共同管理。综合部主要负责相关政策的制定、补充医疗保险资金使用审核；财务部主要负责补充医疗保险资金的提取、报销及财务管理。

公司补充医疗保险资金按年度管理使用。资金结算年度为公历年度（1月1日至12月31日）。

第六条附则

（一）本办法自2013年1月1日起实施。

（二）本办法由综合部负责解释。

第七条支持性文件

（一）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

（二）《沈阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗管理暂行办法》（沈劳发【2001】52号）

（三）《上级有限责任公司本部员工企业补充医疗保险管理办法》

（四）《企业补充医疗保险暂行管理办法》