骨与关节结核外科教研室讲解.pptx

;;掌握:骨与关节结核的临床表现、手术适应证和禁忌证及治疗原则;脊柱结核、髋关节结核的临床表现及治疗方法。

熟悉:骨与关节结核的病理特点、鉴别诊断。

了解:骨与关节结核的常用手术方法。;;PART

ONE;骨与关节结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80％。是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50％，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生损伤的部位。

发病的高危人群包括：曾感染结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。艾滋病（AIDS）病人也易同时感染骨关节结核。

;病原菌主要是人型分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，如果在此阶段结核便被很好的控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面，称为全关节结核。全关节结核若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道，并引起继发感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍。

;1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；可有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童病人。

2.关节病变大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年病人起病前往往有关节外伤病史。

3.病变部位初有疼痛，活动后加剧。儿童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶内脓液破入关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。由于髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，所以髋节结核病人亦可主诉膝关节疼痛。;4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈曲状态，以缓解疼痛；晚期可见病人肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。

5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织，由于无红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可以向体表溃破成窦道。

6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。引流不畅时会有高热。局部急性炎症反应也加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。

;7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。

8.病理性脱位与病理性骨折不少见。

9.晚期病变静止后可有各种后遗症，例如：①关节腔粘连导致关节功能障碍；②畸形，如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形；③小儿骨骺破坏产生的肢体不等长。

10.病人常有肺结核病史或家庭结核病史。

;1.实验室检查

可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10％病人有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。血沉（ESR）在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP亦可用于诊断结核活动性及临床治疗疗效的判定。

结核菌素试验（PPD）对儿童特别是1岁以下儿童可作为结核诊断的依据。;2.影像学检查

（1）X线检查对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病6～8周后方有X线平片改变，故不能作出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。

（2）CT可提供比X线平片更多的信息，可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。

;（3）MRI可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其它检查方法更为敏感，有助于早期诊断。MRI还可以观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，对与脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断有重要价值。

（4）超声可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。可定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。

（5）关节镜检查关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。

;

应该采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养卫生疗法、标准化疗药物和手术治疗等。抗结核药物在治疗中占主导地位。

1.全身治疗

（1）支持治疗注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。

;（2）抗结核药物治疗骨关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的

治疗原则：①早期；②联合；③适量；④规律；⑤全程。按规定的疗程用药是确保疗效的前提。

目前常用的一线抗结核药物为：异烟肼（雷米封）（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。;2.局部治疗

（1）局部制动