3岁以下婴幼儿养育风险评估表（2025）.docxVIP

附件1

表1 3岁以下婴幼儿养育风险评估表

（满6月龄及以下）

婴幼儿姓名：_____性别：____出生日期：_____年__月__日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

母亲姓名：

母亲联系电话：

父亲姓名：

父亲联系电话：

是否存在风险

编号

类型

养育风险因素

1月龄

3月龄

6月龄

A1

□是

□是

□是

很少跟孩子说话、逗笑或玩耍。

□否

□否

□否

A2

□是

□是

□是

很少对孩子的哭声或其它声音做出及时恰当的回应。

□否

□否

□否

养育行为

A3

□是

□是

□是

父亲或母亲很少参与照护。

□否

□否

□否

A4

□是

□是

□是

家庭成员养育原则不一致或在孩子面前发生养育冲突。

□否

□否

□否

A5

□是

□是

□是

家中玩具少于3个(包括自制玩具)。

□否

□否

□否

A6

养育环境

养育人很少获得家庭成员、亲戚、朋友等在情感、经济和照

□是

□是

□是

顾孩子方面的支持。

□否

□否

□否

A7

遇到经济困难、家庭变故、家人患重病等可能影响儿童养育

□是

□是

□是

的不可控情况。

□否

□否

□否

A8

养育人心理

□是

□是

□是

经常情绪低落、哭泣、过度担心或焦虑。

健康

□否

□否

□否

填表说明：

1.本表中任一方面评估结果为“是”，提示可能存在养育风险因素。

2.本评估表应与《3岁以下婴幼儿养育风险咨询表》（附件2