医院住院一般知情同意书模板.docx

医院住院一般知情同意书模板

姓名：______出生日期：_______性别：______病历号：______

一、共同政策。

所有患者不论种族、宗教、国籍、性别、年龄或疾病类别，都应得到治疗，必要时住院治疗。

二、同意治疗。

本人自愿至xx医院寻求医疗帮助，并接受医师所提供的医学专业上认为需要的照护治疗。

本人签署本同意书，其医疗范围是指在xx医院所接受的住院、门诊及急诊照护。在接受医院照护的过程中，本人同意接受常规的检查，包含实验室检查、放射性检查、内外科病理学检查等。

至于手术、麻醉及其他侵入性治疗和检查，经治医师会于治疗和检查处置前，征得本人（或监护人、授权人）同意并另行提供知情同意书以签署。本同意书一式两联，一联交由本人留存，一联留存于病历中。本人可随时询问xx医院医疗团队成员关于本人所接受的照护、治疗和药物的任何问题。

三、医疗团队。

本人了解xx医院为x级x等院，因此本人的医疗照护团队将由主治医师、住院医师、护理人员及医技人员等成员所组成，其中也包括实习医师、实习护士及医学院校学生。为了医学教育的传承与服务质量的提升，有时会有实习人员在场观摩学习，但我有权拒绝实习人员在场。本人了解xx医院医疗照护团队会竭尽所能地诊疗照顾患者，但临床医疗的过程有其自然风险，而诊疗或检验也有其局限，无法达到100%的准确率。

四、信息发布。

xx医院在以下几种情况下，可以不经本人授权同意而提供本人/家属的资料或提供必要的信息：病历副本的申请；医疗照护服务支付费用的证明；符合法定流程下得到正式授权的政府机关做必要性审查；本人所授权的保险公司或申请医疗费用给付的委托人。

xx医院得到授权的有效期限为申请服务费用支付的期间或直到本人/家属撤销为止。本人不追究xx医院因上述原因而提供本人病历资料的责任。本人了解在住院期间，本人/家属姓名将出现在病房名牌上，但也能要求不公开本人的姓名。

五、个人贵重物品。

xx医院对个人或贵重物品无保管义务，也不对该物品的遗失或损坏负赔偿责任。

六、禁烟政策。

xx医院为禁烟场所。

七、财务协议。

本人了解并愿意担负xx医院所收取的医疗服务费用，其中包括保险不给付的非必要性医疗费用。本人了解需负担医保部分个人承担费用和非给付范围内的医疗服务费用。

本人郑重保证提供给xx医院的资料均属实正确，并在必要时接受公安机关的审查。

因医务人员可能在诊疗护理过程中接触本人/家属的血液及体液而有被传染一定疾病的风险，因此，在必要情况下经医疗团队说明后，本人/家属愿意接受院方安排的相关实验室检验（包含但不限于人类免疫缺乏病毒、梅毒、乙肝病毒或丙肝病毒等的检查）。

八、同意事项。

若xx医院基于医疗需要，要求本人转床时，本人需无条件配合。

在本人住院期间，医保卡由xx医院进出院办暂为保管，于办理出院手续时归还。

在办理住院手续时，本人/家属需提供身份证原件，若三天后仍未提供信息系统自动锁定，视同本人要求自动出院。

因病情需要而同性别病室已满床时，本人口同意口不同意入住不同性别病室。

□同意□不同意公布本人姓名、病床号以利亲友探视。

本人了解医院基于医疗需求，可使用本同意书上所列的联络方式与我/家属联系。

普通病房费用：双人房□60元/天；三人房□40元/天；四至六人房□34元/天。

阳光产房费用：平产□8800元/4夜（5天）；剖宫产□13800元/6夜（7天）。

在签署这份同意书时，本人已详细阅读并清楚了解以上内容。签署这份同意书等于同意遵守相关规定。

本人/家属：同意患者自年月日起入住病房并缴纳病房费用。

立同意书人签名：与患者的关系：

联系方式：日期：年月日时分

工作人员签名：日期：年月日时分

篇二：

尊敬的患者：

您好！

感谢您对我们的信任和支持。您作为自愿入院患者，已经签署了“自愿住院治疗申请表”，我们特就治疗问题向您告知如下：

一、诊断与治疗。

您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止住院治疗关系。

二、信息查询。

1、您或者您的监护人可以查阅、复制病历资料；但是按照法律的有关规定，如果您查阅、复制病历资料可能对您的治疗产生不利影响时，您将不被允许查阅和复印。

2、您或者您的监护人可以在您最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内，向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。

3、您索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由和用途的介绍信；监护人代为索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证