住院患者自备药物使用知情同意书.docx

住院患者自备药物使用知情同意书

1.这是一份有关自备药物使用的知情同意书，目的是告诉您自备药物使用的相关事宜。请仔细阅读，提出与本次自备药物使用有关的各项疑问，决定是否使用自备药物，以保护自己的利益。

2.医院原则上建议患者不使用自备药物，根据病情需要，应由主管医师决定是否开具自备药物医嘱。

3.药物治疗是一门不断发展的科学，还有许多未被认识的领域。药物具有双重性，它一方面可用于防病、治病；另一方面也可危害机体，引起生理、生化功能的紊乱和结构变化等不良反应。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的药物有可能出现不同的结果。

因此，任何药物治疗都具有较高的风险，有可能：不能达到预期结果，出现并发症，发生损伤甚至死亡等。常见的风险包括但不限于：过敏反应，消化系统、血液系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统、呼吸系统及内分泌系统等的各种不良反应，还可能出现其他不可预测的情况。

4.针对潜在风险，医师应用通俗易懂的语言进行解释，并采取防范措施。您/家属对使用自备药物可能造成的不良反应和意外表示理解，并愿意承担由此带来的风险和责任。

5.本次因患_________，经您强烈要求并由医师______认可，使用从________医院/药店所配药物____________进行治疗。

在使用前，患者及医院相关人员应检查药品外观，核对药品品名、规格、剂型与医嘱相符，非散装药品还需查看批号、有效期及批准文号等信息，任何其他不能通过检查外观发现的药品质量由患者本人保证。

6.药物用法、用量遵医嘱。

7.未经国家食品药品监督管理总局批准的药品不属于自备药物范围。

您的签名表示：

①您已阅读、理解并同意以上内容。

②您同意承担使用自备药物的风险。

③您授权并要求我院使用上述药物。

口患者口授权人签字：

指印：（口右食指指印口左食指指印）

联系电话：时间：年月日时分。

医师签名：时间：年月日时分。

篇二：

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________

籍贯：_________家庭住址：_________联系电话：_________

诊断：_________药品来源：_________

生产厂家：_________药品名称：_________

一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

2、过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

6、药品说明书列举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。

二、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。

但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。我院医护人员不承担任何责任。

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义，由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院静滴、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

患者和家属要求静滴、肌注自带药品，充分理解医生告知的上述谈话内容。并愿承担所有风险和后果，签字为证。

口患者口授权人签字：

指印：（口右食指指印口左食指指印）

联系电话：时间：年月日时分。

医师签名：时间：年月日时分。