医院门诊一般知情同意书模板.docx

医院门诊一般知情同意书模板

姓名：_______性别：_______出生日期：_______

一、共同政策。

所有患者不论种族、宗教、国籍、性别、年龄或疾病类别，都应得到治疗。

二、同意治疗。

本人自愿至xx医院寻求医疗帮助，并接受医师所提供的医学专业上认为需要的照护治疗。本人签署本同意书，其医疗范围是指在xx医院所接受的门诊及急诊诊疗。在接受医院诊疗的过程中，本人同意接受常规的检查，包含实验室检查、放射性检查及体格检查等。

本同意书一式两联，一联留存于医院，一联交由本人留存。至于门诊手术、麻醉及其他侵入性治疗和检查，经治医师会于手术、检查等处置前，征得本人(或监护人、其他授权人)同意并另行提供知情同意书以签署。本人可随时询问xx医院医疗团队成员关于本人所接受的照护、治疗和药物的任何问题。

三、医疗团队。

本人了解xx医院为x级x等综合性医院，因此本人的医护团队将由主治医师、住院医师、护理人员和医技人员等成员组成，其中包括实习医师、医学院校学生和护理实习生。为了医学教育的传承与服务品质的提升，有时会有实习人员在场观摩学习，但我有权拒绝实习人员在场。本人了解xx医院医护团队会竭尽所能地诊疗照护患者，但临床医疗过程中有其自然风险，而诊疗或检验也有其局限，无法达到100%的精确率。

四、信息发布。

xx医院在以下几种情况下，可不经本人授权同意而提供本人的资料和必要的信息：公安司法机关、社会保障部门和本人所授权的保险公司前来复印病历或医疗费用清单等。本人不追究xx医院因上述原因而提供本人病历资料的责任。

五、信息查询。

本人同意因医院诊疗服务需要，医师可通过信息系统查询本人的治疗记录。

六、个人贵重物品。

xx医院对个人或贵重物品无保管义务，对该物品的遗失或损坏不负有赔偿责任。

七、禁烟政策。

xx医院为禁烟场所。

八、财务协议。

本人了解并愿意担负xx医院所收取的服务费用，其中包括保险不给付的非必要性医疗费用。本人了解需负担医保部分个人承担费用和非给付范围内的医疗服务费用。

本人郑重保证提供给xx医院的资料均属实正确，并在必要时接受公安机关的审查。

本人在签署这份同意书时已详细阅读并保留一份副本，清楚了解签署这份同意书等于同意遵守相关规定。

因医务人员可能在诊疗护理过程中接触本人/家属的血液及体液而有被传染一定疾病的风险，因此，在必要情况下经医疗团队说明后，本人/家属愿意接受院方安排的相关实验室检查，包含但不限于人类免疫缺陷病毒、梅毒、乙肝病毒或丙肝病毒等的检查。

立同意书人签名：_______与患者的关系：_______

联系方式：_______

日期：年月日时分。

篇二：

尊敬的患者、家属或法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：________________________________________。

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。（按实际情况勾选）

1、拒绝或放弃医学治疗，有可能延误患者诊断和治疗，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，严重时也有可能促进或者导致患者死亡。

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现原有的症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3、拒绝或放弃医学治疗，有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。

4、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

5、患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见。

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名_______，签名日期：___年___月___日。

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名_____，签名日期：___年___月___日。

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名_____，签名日期：___年___月___日。