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自费药物、材料及检查使用知情同意书

这是一份有关自费药物/材料/检查使用的知情同意书。目的是告诉您使用自费药物、材料或化验检查的相关事宜。请仔细阅读。

鉴于您/家属的病情需要，拟使用下列药品/材料/检查，但根据有关规定，下列药品/材料/检查不属于或者部分不属于医保、大病统筹等的报销范围，此种药品/材料/检查的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/检查。

序号

自费药品/材料/检查名称

患方意见

有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。

签名：

与患者的关系：

谈话医生：

日期：

____年___月___日___时__分

我(同意)使用，

并同意个人承担此种药品/材料/检查的费用。

我(不同意)使用，对所发生的一切后果自行承担责任。

名称

规格

数量

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

注：关于药品和耗材的其他告知内容详见具体的使用说明书。