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儿童糖尿病酮症酸中毒的识别难点要点

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是常见危重症，20％～40％的糖尿病儿童以DKA急症就诊，表现多不典型，极易漏诊。

诱因

急性感染、过食等。

典型表现

三多一少：多饮、多尿、多食和体重下降，当夜尿增多可发生遗尿；

口唇干裂，呈樱桃红色，深大呼吸（Kussmal呼吸）、呼气有烂苹果味（丙酮味）；

恶心、呕吐、腹痛；

有不同程度的脱水，严重时可有心动过速、低血压，但皮肤多干燥温暖；

不同程度的意识改变，轻者淡漠、嗜睡，严重昏睡或昏迷。

但在实际接诊中，明确以上信息十分困难。

1.没有多饮多尿？尿频？

很多父母不清楚孩子是否多饮多尿。有研究称，90%的父母在孩子确诊为糖尿病后，才回想起早期多饮多尿的症状。而注意到异常的家长，往往说孩子“尿频”，所以当我们开始思考泌尿感染时，忽略了“尿频”实际可能是“多尿”。

尿床家长可能也不会主动提及。但如果原来排尿习惯良好的儿童突然遗尿，是一个很有意义的诊断线索。

2.吃那么多还这么瘦！

通常家长不认为孩子多食是异常的，而体重下降更倾向于认为营养吸收不良，感慨“吃那么多还这么瘦”。如果家长这样说，可能在暗示“多食和体重下降”。

3.喘息，呼吸道感染？

家长说孩子总“喘”，来医院看看感冒。这么听来感觉是呼吸道感染，但查体发现呼吸加深加长，感觉像在不由自主做“深呼吸”，这不是喘息而是深大呼吸（频率可稍快或正常），长时间如此，孩子感觉憋气、喘不上气。

DKA时，代谢性酸中毒会刺激延髓呼吸中枢，当pH7.2可引起呼吸深快，pH7.0发生呼吸抑制。所以，要重视呼吸的体格检查，即使频率正常也要查看呼吸幅度。不要因为诊室冷就偷懒，应掀起孩子上衣仔细查看。一切眼见为实，不要被家长误导。

4.腹痛、肌紧张、压痛，急腹症？

患儿可表现为严重的呕吐，腹痛，查体腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失，白细胞增高，也可有血清淀粉酶增加，酷似阑尾炎、急性胰腺炎等急腹症，需影像检查鉴别。一旦确诊DKA，随着胰岛素治疗，脱水、酸中毒的纠正，大多数患儿的胃肠道症状都会消失。

5.脱水征

儿童脱水很难马上想到DKA，但所有DKA都存在脱水，原因在于高渗利尿、呕吐和代偿性呼吸增快。DKA的脱水体征和实际不一致，根据皮肤弹性等不一定能正确判断脱水程度。

6.精神如常

DKA患儿也可精神正常，神清语利，部分患儿头痛、萎靡、烦躁、嗜睡，少数昏迷，意识表现个体差异大。

综上可见，儿童DKA起病隐匿，病史描述不清，当伴有呼吸道、消化道、神经系统症状或合并感染发热时，能考虑到DKA十分不易。

有以下表现需警惕DKA，完善相应检查：

①脱水；

②深大或叹气样呼吸；

③恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；

④进行性意识障碍或丧失。

相应检查包括：

①血尿便常规；

②血气、血生化、肝肾功能；

③胸部X线；

④心脏、腹部、泌尿系超声；

⑤头部CT。

抽血结果回报需一定时间，如果着急用药应先测指尖血糖，若不慎给DKA患者用了糖溶液，对病情无异于雪上加霜。

DKA的诊断标准：

高血糖：血糖11.1mmol/L；

代谢性酸中毒：动脉血pH7.3或HCO3-15mmol/L；

酮症：酮血症或酮尿症，血酮体≥3.0mmol/L，尿酮体阳性。