纤维支气管镜检查治疗同意书.doc

医院支气管镜检查治疗同意书

患者姓名:性别:年龄:岁

科别:住院（门诊）号:床号:

诊断为：

由于病情需要做支气管镜检查，以达诊断（治疗）目的。

支气管镜检查虽然是非常普通的检查治疗手段，成功率和可靠性都很高，但是因病人个体差异和某些意外情况不可预见，因此在检查中、检查后都可能出现某些并发症、后遗症和不能达到预期目的－“失败”。文献中有支气管镜检查引起死亡的报告。我们十分尊重病人的自主权，病人及家属有权获悉与自己检查治疗相关的一切信息，并根据自己的利益和判断，自己做出选择。根据依法行医的要求，将这些内涵以书面（即纤维支气管镜检同意书）的形式告诉患者及家属，并确定患者及家属的意见，做到有言在先，文字为准，签字为凭，从而保证病人的知情权和同意权。同时也要做好承担手术风险的心理准备和经济上的准备。我们将认真细致的为病人做好检查和治疗，争取达到预期目的。

一、检查操作医师：

二、拟采取的麻醉方式：

三、检查过程中可能发生的医疗风险和术后并发症、后遗症：

1、麻醉意外、麻醉药过敏、休克、死亡。

2、大出血、严重的支气管痉挛、诱发哮喘发作、缺氧窒息；

3、肺部感染；

4、心律失常、急性心肌梗死、心脑血管意外；

5、喉水肿、喉痉挛、需气管插管甚至气管切开；

6、气胸、造影剂残留等。

7、达不到预期的检查、治疗目的，活检为假阴性结果。

8、肺不张做支气管镜吸痰的病人，血氧饱和度过低时，易发生呼吸心跳骤停。

四、个体差异特别提示：

*以上操作中可能出现的情况及并发症，医师已经逐条向患者和家属解释清楚，患者和家属能够完全理解并接受。

*患者及家属愿意为支气管镜检查可能产生的并发症承担风险及相关费用。

*如果出现了患方不能接受的医疗结果，患方保证按照正常的医疗诉讼程序处理，不影响正常的医疗秩序，按医嘱出院。

【医患双方共识】

1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务道德规范。

2、患方已充分了解了该操作的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现各种危险和并发症的后果，对其中的疑问，已得到了经治医师的详细解答。经自主选择同意做支气管镜检查。

3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效，其内容为双方真实意思的表示。并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情权、选择权及同意权，将受我国有关法律的保护。

如果病人及家属对以上各种情况表示理解和接受并同意手术，请签字或加指印。

患者本人（委托人）签字：年月日

主管医师签字：年月日