心内科疑难病例讨论精彩幻灯.ppt

新疆医科大学第一附属医院

心力衰竭科

疑难病例讨论

病例摘要

患者，男性，30岁，维吾尔族

以“反复心慌、胸闷4年，加重1周”为主诉入院。

现病史：4年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，中度活动及劳累时较明显，同时伴有乏力、出汗等不适，就诊于自治区人民医院，心脏超声提示：全心腔扩大、左室壁运动减弱、EF24%,诊断为扩张性心肌病，给予相关对症处理后症状缓解后出院。此后患者间断发作上诉胸闷气短症状，多次就诊于新疆煤矿总医院，但4年来未正规口服药物治疗。

病例摘要

1周前再次出现心慌、胸闷、气短、咳嗽、咳痰，伴有全身乏力、出汗、休息后症状缓解不明显，就诊于当地医院，对症处理后，症状稍缓解后出院。4天前就餐时突发双上肢抽搐，就诊于我院急诊科，心脏超声提示：左房增大、左室腔扩大，左室壁运动减弱，以下后壁为著，左心功能不全，二尖瓣关闭不全（轻度），右房、右室增大，肺动脉增宽，轻度肺动脉压增高。诊断为“扩张型心肌病心功能III级心律失常；频发室早、短阵室速、低钾血症，低钙血症、肺部感染”，给予补钾、补钙对症处理后症状缓解，仍有全身乏力感。

病例摘要

既往史：患者有反复四肢麻木、手足抽搐4年，2010年3月11日入院查血钙：1.35mmol/L，给予口服、静脉补钙等对症处理，次日查血钙1.40mmol/L,3月16日出院前查血钙1.50mmol/L；此后患者反复发生四肢抽搐，麻木等症状，查血钙均较低。

否认高血压、糖尿病、血脂紊乱病史。

个人史：无吸烟、饮酒史。

入院查体

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏叩诊心浊音界扩大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双下肢无水肿。

面神经叩击试验（Chvostek征）：阳性

束臂加压试验（Trousseau征）：阳性

辅助检查

急诊B超

辅助检查

既往心脏B超

LA

LV

EF%

2010年3月

40

67

24

2011年6月

34

54

21

2012年3月

36

70

29

（煤矿总医院）

辅助检查

心电图

辅助检查

急诊头颅CT

辅助检查

动态心电图

辅助检查

动态血压

辅助检查

辅助检查

指标

1月10日

1月11日

1月12日

1月13日

1月14日

1月15日

1月16日

1月19日

钙

1.29

1.23

1.45

1.68

1.43

1.64

1.47

1.8

无机磷

1.6

1.92

1.28

1.61

1.92

钾

2.28

3.01

3.80

4.54

4.54

4.79

4.78

镁

0.54

0.46

0.71

0.82

0.86

甲状旁腺激素

15.86

16.43

15.89

BNP

1709

降钙素原

0.1

白细胞

10.09

D-二聚体

1164

25-羟基维生素D

＜3

辅助检查

甲状旁腺彩超

辅助检查

腹部B超

辅助检查

双下肢血管

B超

辅助检查

骨密度

辅助检查

泌尿系B超

给予治疗

入院后给予开博通12.5mg一天三次，后改用洛汀新10mgqd。5%葡萄糖液50ml+多巴胺20mg+硝普钠25mg微量泵泵入；5%葡萄糖注射液250ml+正规胰岛素4U+10%氯化钾7.5ml+25%硫酸镁10ml，静点,同时间断利尿、营养心肌、稳定细胞膜及口服补钙(钙尔奇1片Bid，罗钙全0.25ugtid)补钾等治疗，予拜复乐抗感染治疗。后症状明显改善，出院前加用长效ACEI及β阻滞剂、螺内酯、万爽力，并嘱长期口服钙尔奇和罗钙全。

长期心内科、内分泌科随访。

讨论

患者的确定诊断是什么？还需做哪些检查？

进一步治疗方案？使用利尿剂有何注意事项？

讨论

讨论

甲状旁腺功能减退症（甲旁减）：由于甲状旁腺激素（PTH）分泌过少而引起的一种临床状态。

特点：神经肌肉兴奋性增高、低钙血症、高磷血症及血清PTH减少或不能测得。

甲状旁腺功能减退性心肌病：未及时发现和治疗的慢性甲状旁腺功能减退可因长期低钙、低镁血症而累及心血管系统，表现为心肌张力下降、心腔扩张、心律失常，可发生充血性心力衰竭，称为甲状旁腺功能减退性心肌病。

讨论

手术后甲状腺旁腺功能低下

在所有的甲旁减中，手术后甲旁减是最常见的。

特发性甲状旁腺功能低下症

为少见病，多呈散发性。约1/3的患者血中有甲状旁腺抗体，说明本病病因与自身免疫有关。

病因

讨论

PTH减少