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外配注射药物使用知情告知书

姓名：______出生日期：_______性别：______病历号：______

一、拟用外配注射药物：

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二、外配注射药物使用须知：

1.患者在我院使用外配注射药物前，请提供上级医院的门诊记录、注射说明或处方(含患者姓名、药物名称、用法及用量)、医疗机构发票和药物。

2.患者应提供外院皮试药物注射卡。

三、医生告知：

使用上述外配注射药物可能产生以下不良反应：

1.出现外配注射药物本身具有的毒副作用。

2.出现因外配注射药物质量存在问题，而导致产生难以预料的不良反应。

3.在外配注射药物的自带保存过程中，因目前技术限制，难以检测发现药物容器轻微破损或药物变质，故可能导致输注药物后出现以下反应：

(1)发热反应。

(2)细菌污染反应，导致菌血症、败血症及机体器官受累，产生损害。

(3)因药物变质产生过敏反应，严重者会发生过敏性休克，甚至危及生命。上述情况已向患者做充分告知，医护人员将严格遵守核对制度，但因目