家庭医生常用服务技能.ppt

模型识别：刻画诊断法病人临床表现偏头疼的临床特征符合项目29岁，女性。反复头痛5月起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见√头痛基本每周发作一次自发的、反复发作的头痛√发作前有双眼的幻视和头晕目眩的感觉先兆不常见，但视觉症状是先兆的普遍形式√总是左侧的跳动性痛单侧、搏动性伴有恶心、呕吐和畏光并发恶心，畏光和畏声√阿司匹林和布洛芬不能缓解痛中-重度痛，√它通常会持续一整天,除非她能够躺在一个黑暗的房间和睡眠头痛发作持续4-72小时，在安静、黑暗环境内或睡眠后缓解√在月经期间头痛更常发生日常活动使头痛加重家族无类似症状常有遗传背景**穷极推理：VINDICATE鉴别诊断01心血管系统（Vasculardisease）02炎症（Inflamatorydisease）03肿瘤（Neoplasm）04退行性疾病（Degenerative，deficiency）05中毒（Intoxication）06先天性疾病（Congenitaldisease）07自身免疫病（Autoimmunedisease）08创伤（Trauma）09内分泌、代谢性疾病（Endocrinedisease）10+精神心理的因素造成的*附：腹痛的解剖定位诊断法*全科诊疗模式的核心内容以病人为中心生物-心理-社会医学模式：全面、综合、整体地认识病人的健康问题不仅仅是寻找患病的器官和病因，更重要的是维护服务对象的整体健康对病人充分的理解和认识对病人就医背景的了解对病人的心理需求和对疾病反应的了解以问题为导向*以人为中心的全科诊疗模式全科诊疗的四项任务应诊确认处理现患问题预防性遵医行为照顾改善求医管理连续性问题*以问题为导向的全科诊疗模式*JohnMurtagh安全诊断策略添加标题病人可能的诊断是什么？01添加标题哪些重要的疾病不能被忽略？02添加标题有什么容易被遗漏的病因吗？03添加标题病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？04添加标题病人是不是有什么话还没说？051、常见的情况更经常地发生依据流行病学务实性（事实上我能做些什麽）针对最怀疑的诊断选择最敏感的治疗2、当你听到马蹄声的时候要想到马，而不是斑马考虑到所有的可能性，列一个完整的鉴别诊断清单识别最有害的诊断，不要遗漏掉严重疾病的诊断（危险信号）不要凭直觉产生医学结论，使用固有思维是很危险的一件事3、如果你所做的有效就继续做如果你所做的无效，停下来如果你不知道要做什么，就不要做任何处置4、你不可能知道所有问题的答案，重要的是当你不知道问题的答案时，你知道去哪里找到答案5、考虑成本效益原则以问题为导向的全科诊疗模式

——以解决病人的问题为目标

病例疾病为中心的诊断病人为中心的诊断（问题）腰椎第4-5椎间盘退行性变慢性背痛高血压焦虑抑郁多虑家庭分裂有问题的饮酒情况抽烟2型糖尿病风险缺血性心脏疾病风险*47岁，司机。进行性后腰痛5月。体查：腰部第4-5脊椎区域的感觉过敏，伴有前屈和前伸的限制。影像学检查：腰椎4-5椎间盘轻微狭窄，椎体连接处退行性变；神经根受到影响。以病人为中心的全科诊疗模式疾病为中心的管理病人为中心的管理休息心理支持药物适当的安慰干预病人教育外科手术增强自我责任其他治疗预防健康促进生活模式推荐和改善家庭和社会支持咨询和转诊随访*王先生55岁失业者4年前因搬运重物后剧烈咳嗽、胸闷、气喘。此后上述症状反复发作，伴夜间憋醒。曾多次住院，诊断“支气管炎”“支气管扩张”“哮喘”“慢性阻塞性肺病（COPD）”“肺心病？”，予抗生素、强的松龙、氨茶碱等静滴后缓解。平时氨茶碱2粒每日一次口服、舒利迭2喷/天（不规律）、沙丁胺醇7-8喷/天。4年前发现高血压，曾服用钙离子拮抗剂（CCB）+血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及CCB+血管紧张素转换酶抑制剂ACEI剂量不详，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平缓释片5mg每日一次口服,血压150-160/90-100mmHg;半年前因无钱补缴“医保及养老保险金”，失眠、纳差、咳嗽喘憋严重、乏力、伴频死感。抗炎、解痉、激素治疗无效，沙丁胺醇7-8喷/天维持。近3个月双手抖，偶感心前区针扎样疼痛，持续3-4分钟自行缓解。2个月前因资金问题解决，自觉喘憋明显好转。个人史：中学文化、10年前左前臂骨折后失业，靠打临工维持。妻子7年前因“多发性肉瘤”不治病逝；独居，与亲属关系不融洽，常为此生闷气。抽烟29年，13支/天，