2025年院感管理质量持续改进记录整改措施.pdfVIP

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

院感管理质量持续改进记录整改措施

一、前言

医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。

为了加强院感管理工作，本记录针对我院感染管理中存在的问

题，制定了详细的整改措施，以期通过持续改进，提升我院院

感管理水平。

二、问题分析

1.院感管理制度不健全：部分科室对院感管理制度执行不

到位，导致感染风险增加。

2.人员培训不足：部分医护人员对院感知识掌握不足，操

作不规范。

3.设施设备不完善：部分科室的消毒设施、防护用品等不

完善，影响院感防控效果。

4.消毒隔离措施落实不到位：部分科室对消毒隔离措施执

行不力，导致感染传播风险。

5.感染监测与报告不及时：部分感染病例未及时发现、报

告，影响感染控制。

士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

三、整改措施

1.完善院感管理制度

（1）修订和完善我院院感管理制度，明确各部门职责，

确保制度执行到位。

（2）加强科室内部管理，提高医护人员对院感制度的认

识，确保制度落实。

（3）建立院感管理考核机制，对执行不力的科室进行通

报批评，督促整改。

2.加强人员培训

（1）开展全院性院感知识培训，提高医护人员对院感的

认识和防控意识。

（2）针对不同岗位制定个性化培训计划，确保医护人员

掌握相关知识和技能。

（3）加强师资队伍建设，提高培训质量。

3.提升设施设备水平

（1）加大投入，更新和完善消毒设施、防护用品等。

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

（2）定期检查科室设施设备，确保正常运转。

（3）加强对设施设备的管理，提高使用效率。

4.落实消毒隔离措施

（1）加强科室内部消毒隔离措施的落实，严格执行操作

规程。

（2）提高医护人员手卫生意识，确保手卫生措施落实到

位。

（3）加强对重点部位、重点环节的监控，及时发现并整

改问题。

5.加强感染监测与报告

（1）建立感染监测体系，定期对感染病例进行监测、分

析。

（2）提高医护人员对感染病例的识别能力，确保及时发

现、报告。

（3）加强感染报告制度，对报告不及时、不准确的科室

进行通报批评。

以下为具体整改措施内容：

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

一、完善院感管理制度

1.制度修订与完善

（1）组织相关部门对现有院感管理制度进行梳理，找出

存在的问题和不足。

（2）借鉴国内外先进经验，修订和完善我院院感管理制

度。

（3）将修订后的制度汇编成册，发放至全院各部门，确

保制度知晓率。

2.落实制度执行

（1）加强科室内部管理，提高医护人员对院感制度的认

识。

（2）设立院感管理专员，负责本科室的院感管理工作。