健康评估课件.ppt

健康评估呼吸内科丁兆艳健康评估

病例：“患者女性，22岁，因反复咽痛4个月，胃寒，高热2天入院，最高体温可达39.8oC。急诊以“发热待诊”收入院。入院T39.2oC，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者发育正常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希望了解病情,得到治疗.”请问：对该病人的评估要点有哪些？请提出主要的护理诊断。让我们从这里开始：健康评估

医生：问诊体格检查检查医疗诊断开处方护士:根据处方,执行医嘱、打针、发药、量体温、观察病情健康评估

诊断学：问诊检查?医疗诊断?下医嘱症状体征上感抗生素、降温药健康评估：护理评估?护理诊断?护理措施发热体温过高降温焦虑焦虑心理护理健康评估

大夫通过问诊和检查得出的是临床医疗诊断是疾病本身的诊断而护理是对一个患者患了病之后病人身体、心理、社会适应的反应的评估作出的诊断病历中我们看到对于疾病的反应发热，进行评估以后作出的护理诊断而后采取的护理措施，这里有一个严格的护理程序在里头，就是护理的五大程序护理程序：健康评估?护理诊断?制定计划?实施计划?评价效果健康评估

学习健康评估的重要性1．健康评估的本质是一门方法学。是临床护理专业课程的基础、起点和桥梁。2．健康评估是护理程序的首要环节。有了及时的、正确的护理评估，才可使护理程序正确运行。☆每位护士专业学生掌握健康评估的基本知识、基本技能和基本方法非常重要。健康评估

首要环节？？？得出完整、正确的护理诊断，才能拟定合理的护理措施，才能使被评估者获得恰当的处理，从而达到减轻痛苦、缩短病程、早期康复、提高生命质量的目的。反之，则会使健康问题恶化，甚至危及生命。健康评估

一、健康评估的基本概念健康评估(Healthassessment)是研究诊断个体、家庭和社区对现存或潜在健康问题及生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。健康评估

二、健康评估方法健康资料的来源健康资料的类型健康资料的采集方法健康评估

1、主要来源主要来源于被评估者本人，一般来说，获取的资料最多、最可靠。2、次要来源①．被评估者的家庭成员其及他关系密切者；②．事件目击者；③．其他卫生保健人员；④．目前或以往的健康记录或病历。获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提供的资料。（一）、资料来源健康评估

（二）、资料类型1.主观资料是评估者通过与被评估者和亲属等代述获得的有关病人目前和既往健康状况的感受或看法的描述。其中患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心称为症状。症状是主观资料的重要组成部分。（健康史的采集）健康评估

2.客观资料是评估者通过望、触、叩、听、嗅及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。其中患者体表或身体内部结构发生的可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，称为体征。（体查及其他检查结果）。健康评估

收集健康资料的方法很多，如问诊、体格检查以及查阅病历或有关辅助检查结果等，问诊和体格检查是其中最常用和最基本的方法。（三）、收集资料的方法1、问诊的内容问诊的内容即首次入院健康评估表所要求的病史内容。是发生在护士与患者之间的目的明确而有序的交谈过程。具体内容包括（1）、一般资料（2）、主诉（3）、现病史（4）、功能性健康型态健康评估

2.、问诊的步骤与方法从主诉开始（采用开放性问题）针对患者的陈述（直接提问）核实一些模糊不清的内容问诊结束时，说明下一步对患者的要求健康评估

问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”，然后耐心倾听患者的陈述。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。或用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？”，让患者从中选择。健康评估

问诊时应避免使用有特定含义的医学术语，如“你是否有里急后重？”。因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。对患者应始终持关