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常见头痛的诊治

周冀英教授

概述

头痛是临床上最常见的症状之一，几乎每个人一生中都有过头痛的体验。

它通常是指头颅上半部（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上）的疼痛。

头痛的发病机制十分复杂，病因繁多，涉及各种颅内病变（脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等）、全身性疾病（发热、鼻窦炎、屈光不正）、精神性疾病等。

头痛的分类

目前多采用国际头痛协会（IHS）于2004年发表的国际头痛疾病分类第二版（ICHD-‖)的分类和诊断标准。

ICHD-‖将头痛分为14大类，前4类为原发性头痛，其病因和发病机制尚不明确；后10类为继发于某些颅内或全身性器质性病变等其他疾病的头痛。其分类如下：

1.偏头痛

2.紧张型头痛

3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛

4.其他原发性头痛（原发性刺痛性头痛、原发性咳嗽头痛等）

5.头和/或颈部外伤所致的头痛

6.颅脑和颈部血管疾病所致的头痛

7.非血管性颅内疾病所致的头痛

8.物质或物质的的戒断所致的头痛

9.感染所致的头痛

10.内环境稳定失调疾患所致的头痛

11.头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患所致的头或面痛

12.精神疾病所致的头痛

13.颅神经痛和中枢源性面痛

14.其他类型头痛（以上未分类的头痛等）

头痛的诊断

一、详细询问头痛病史：

原发性头痛主要依靠病史诊断，缺乏特异性的实验室和辅助检查，因此，病史对头痛的诊断至关重要。主要包括头痛的起病方式、病程（发病年龄）、头痛部位、持续时间、头痛性质、伴随症状、诱发和缓解因素、诊治情况、社会心理状况、既往病史和家族史等。

二、全面的体格检查：（包括一般体格检查和神经系统检查）

生命体征（发热和血压升高往往可提示头痛的病因）

脑膜刺激征（蛛血、脑膜炎等）

颈部或后枕部有无触痛点或压痛

颞动脉有无触痛或搏动减弱等（颞动脉炎）

精神或心理检查等等

三、辅助检查：视具体情况而定

血液生化免疫检查

脑脊液检查

病原学检查

电生理检查（EEG、EMG等）

经颅多普勒超声

影像学检查等（CT、MRI等）

头痛行影像学检查的指征

首发的最严重的头痛

频率和严重程度进行性发展的头痛

50岁以后新发的头痛

伴有如发热、颈项强直、恶心呕吐等症状和体征的头痛

伴局灶神经系统症状和体征的头痛（除外偏头痛先兆）

伴视盘水肿、认知障碍或人格障碍的头痛等

头痛的治疗原则

病因治疗:对病因明确的继发性头痛应积极治疗原发病

急性发作时的对症治疗：止痛剂的使用，其他伴随症状的处理

预防性治疗：对反复发作的慢性头痛应予以预防疗法

其他：神经阻滞、物理治疗、生物反馈治疗等

常见的头痛类型

流行病学研究显示，原发性头痛是头痛患者就诊的主要原因，而紧张型头痛和偏头痛是原发性头痛最常见的两种类型，其在普通人群中的患病率分别达30%-70%和8%-20%左右(不同国家和地区的患病率有一定差异），严重影响着患者的生活和工作。

在继发性头痛中，药物过度使用性头痛（MOH)日益受到重视。

偏头痛：是会想吐的头痛

中度或重度的疼痛

高发于中青年，女性为主，女比男3:1

通常是单侧unilateral、搏动性pulsating(throbbing)、身体活动会加剧、日常生活受影响、伴随恶心nausea、呕吐vomiting、畏光photophobia、怕吵phonophobia。

发作时间4到72小时，频率不同（1-3次/月多见）

诱发因素：天气变化，睡眠不足或太多，月经、红酒、压力、食物

分期：premonitorysymptoms,aura,headache,postdrome

偏头痛的国际诊断标准

1.无先兆偏头痛

(1)至少5次发作符合标准(2)～(4)

(2)头痛发作持续4～72h(未治疗或治疗不成功)

(3)头痛至少具备以下特点中的2条：①单侧；②搏动性；③疼痛程度为中度或重度；④日常体力活动(如散步或爬楼梯)可以加剧头痛，或避免日常体力活动

(4)在头痛期间至少具备以下中的1条：①恶心和／或呕吐；②畏光和畏声

(5)不归因于其他疾患

2.先兆性偏头痛

(1)至少2次发作符合标准(2)～(4)

(2)先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：①完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状(如点状、色斑或线形闪光幻觉)和／或阴性症状(如视野缺损)；②完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状(如针刺感)和／或阴性症状(如麻木)；③完全可恢复的言语困难

(3)至少符合以下2条：①双侧视觉症状和／或单侧感觉症状；②至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5min和／或不同的先兆症状接连出现≥5min；③每个症状≥5min并且≤60min

(4)在先兆期或先兆症状随后60min之内出