肺栓塞和深静脉血栓形成 (2).ppt

CT肺动脉造影：直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，敏感性为83%，特异性为78%～100%。CT显示段或段以上血栓，能确诊PE。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。CT肺动脉造影第23页，共70页，星期日，2025年，2月5日辅助检查第24页，共70页，星期日，2025年，2月5日超声心动图可作为诊断可以急性大面积PET的首选检查，应在发病1小时内完成如超声心动图显示右心肺、肺动脉主干及左右肺动脉近端附壁血栓，可立即确诊如显示PET的间接征象及血流动力学改变，包括右心房、右心室增大、室间隔运动、异常，肺动脉高压、卵圆孔开放等，支持PET诊断，并可与急性心包填塞、主动脉夹层等疾病进行鉴别。第25页，共70页，星期日，2025年，2月5日放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但易受通气血流失调的其它肺部因素影响如肺部炎症、肺部肿瘤、COPD等，因此单凭此项检查可能造成误诊部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受也使其临床应用受限第26页，共70页，星期日，2025年，2月5日磁共振肺动脉造影术（MRPA）也用于肺栓塞的诊断，影响所见与肺动脉造影相似直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE第27页，共70页，星期日，2025年，2月5日超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心超负荷的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。下肢深静脉检查：90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%超声心动图及下肢静脉彩超第28页，共70页，星期日，2025年，2月5日诊断策略参照欧洲心脏病学会(ESC)2015年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先进行临床可能性评估再进行初始危险分层然后逐级选择检查手段明确诊断第29页，共70页，星期日，2025年，2月5日

临床可能性评估标准第30页，共70页，星期日，2025年，2月5日第31页，共70页，星期日，2025年，2月5日主要根据患者当前的临床状态a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率初始危险分层第32页，共70页，星期日，2025年，2月5日识别早期死亡高危患者（IB），随时危及生命首选CT肺动脉造影明确诊断（IC），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症和主动脉夹层如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（IC），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据，立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更能明确PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS；如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C）患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。高危患者第33页，共70页，星期日，2025年，2月5日高危患者第34页，共70页，星期日，2025年，2月5日首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（IA）。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行高敏法检测血浆D二聚体（IA），以减少不必要的影像学检查和辐射。临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE（IA）；临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C）临床概率为