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病历书写规范及病案首页填写试题及答案

一、选择题

1.病历书写的目的是（）

A.为患者提供诊断和治疗依据

B.为患者提供法律依据

C.为医院提供管理依据

D.为医生提供科研依据

2.以下哪项是病历书写的基本要求（）

A.字迹清晰、工整

B.语言简练、准确

C.内容完整、系统

D.所有以上选项

3.病案首页的填写内容不包括（）

A.患者基本信息

B.入院诊断

C.出院诊断

D.患者家庭成员信息

二、填空题

4.病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用（）和（）。

5.病案首页的填写应当遵循“（）”原则，确保信息的准确性。

三、简答题

6.请简述病历书写的基本格式。

7.请简述病案首页填写时应注意的要点。

答案部分

一、选择题

1.答案：D.为医生提供科研依据

解析：病历书写不仅为患者提供诊断和治疗依据，还为医生提供科研和教学依据。

2.答案：D.所有以上选项

解析：病历书写的基本要求包括字迹清晰、工整，语言简练、准确，内容完整、系统。

3.答案：D.患者家庭成员信息

解析：病案首页主要包含患者基本信息、入院诊断、出院诊断等，不包括患者家庭成员信息。

二、填空题

4.答案：非医学术语、方言

解析：病历书写应使用规范的医学术语，避免使用非医学术语和方言，以保证信息的准确性和专业性。

5.答案：实事求是

解析：病案首页的填写应遵循“实事求是”的原则，确保信息的准确性。

三、简答题

6.答案：病历书写的基本格式包括：

病历首页：包含患者基本信息、入院诊断、出院诊断等。

病历内容：包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院小结等。

附录：包括医嘱、护理记录、会诊记录等。

7.答案：病案首页填写时应注意以下要点：

确保患者基本信息准确无误，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。

入院诊断和出院诊断应明确、具体，符合国际疾病分类标准。

确保填写内容完整，包括治疗经过、手术名称、并发症等。

遵循实事求是的原则，不得篡改或虚构信息。

字迹清晰、工整，便于阅读和存档。