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给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

一、引言

在医疗工作中，给药是一项关键且高频的操作。然而，给药错误却如潜藏的暗礁，威胁着患者的安全与健康。今天，就来聊聊在实际工作中遇到的给药错误问题，这可不是个小事情，每一次错误都可能对患者造成不可挽回的伤害。

二、给药错误的危害

（一）身体伤害

患者可能因错误的药物、剂量、给药途径等，引发不良反应，比如药物过敏、中毒等，严重的甚至危及生命。曾有一位患者，因护士误将其他患者的强心药物给他注射，导致他心率急剧失常，在重症监护室抢救了许久才脱离危险。

（二）心理创伤

患者及家属会对医疗团队产生信任危机，承受巨大的心理压力。这种不信任一旦产生，后续的治疗和护理工作将变得异常艰难。

三、鱼骨图分析法介绍

（一）什么是鱼骨图

鱼骨图，因其形状像鱼的骨架而得名。它能直观地将问题的原因分解成不同的类别，方便我们全面、系统地分析问题。

（二）为什么选择鱼骨图

在分析给药错误这种复杂问题时，鱼骨图可以让我们从人员、设备、环境、管理等多个角度入手，避免遗漏重要因素，确保分析的全面性和准确性。

四、给药错误原因的鱼骨图分析

（一）人员因素

专业知识不足

（1）新入职护士对各类药物的药理作用、适应证、禁忌证了解不够深入。有次新护士小李在给患者用药时，不清楚某抗生素与患者正在服用的其他药物有相互作用，险些酿成大祸。

（2）经验丰富的护士知识更新不及时，对新上市药物的特性缺乏了解。随着医药科技的发展，不断有新的药物出现，若护士不持续学习，就容易在给药时出错。

工作态度问题

（1）粗心大意，未认真核对患者信息、药物信息。小王护士在忙碌时，没有仔细核对，将本该给3床患者的药物给了4床，幸好及时发现，未造成严重后果。

（2）责任心不强，对给药工作不够重视，认为只是简单的操作。有的护士觉得每天重复给药，就放松了警惕，殊不知这是关乎患者生命的大事。

沟通不畅

（1）医护之间沟通不及时，医生更改医嘱后未及时告知护士，导致护士按旧医嘱给药。例如医生调整了患者的用药剂量，但护士没有收到通知，还是按照原来的剂量给患者用药。

（2）护士与患者沟通不足，未向患者解释清楚用药注意事项，患者自行增减药量。曾经有患者觉得药太苦，在未告知护士的情况下，私自减少了药量，影响了治疗效果。

（二）设备因素

药品储存设备故障

（1）冰箱温度异常，导致需要冷藏的药品变质。有一回，医院药房的冰箱制冷系统出了问题，里面存放的胰岛素等药品面临失效风险，幸好及时发现并更换设备，才避免了损失。

（2）药品标识设备损坏，导致药品标签模糊不清，难以辨认。模糊的标签容易让护士拿错药，增加给药错误的风险。

给药设备问题

（1）输液泵、注射泵等设备故障，导致给药速度不准确。有患者使用输液泵时，设备突然失灵，输液速度加快，引起患者不适。

（2）注射器、输液器等一次性设备质量不合格，存在漏液、堵塞等问题。这些问题不仅影响给药效果，还可能导致感染等并发症。

（三）环境因素

工作环境嘈杂

（1）病房人多嘈杂，护士在核对药品和给药时容易受到干扰。在繁忙的儿科病房，孩子的哭闹声、家属的询问声交织在一起，护士很难集中精力核对药品信息。

（2）护士站工作区域混乱，药品摆放杂乱无章，增加了拿错药的几率。有的护士站文件、杂物与药品混放，找药时手忙脚乱，容易出错。

工作强度大

（1）护士人手不足，患者数量多，护士需要同时照顾多个患者，忙不过来。在一些大型医院的内科病房，护士常常要负责十几甚至二十几个患者的护理工作，给药时难免会出现疏忽。

（2）连续工作时间长，护士疲劳作业，注意力不集中。值夜班的护士，经过一夜的忙碌，到凌晨时容易困倦，这时候给药就容易出现失误。

（四）管理因素

制度不完善

（1）缺乏完善的给药核对制度，没有明确规定核对的步骤和方法。有的医院虽然有核对制度，但不够细致，护士在执行时存在随意性。

（2）药品管理制度不健全，药品采购、验收、储存、发放等环节存在漏洞。例如药品采购时未严格把关质量，导致不合格药品流入医院。

培训不到位

（1）对护士的药物知识培训不够系统，缺乏针对性和实用性。培训内容往往过于理论化，没有结合实际案例进行讲解，护士难以将所学知识应用到工作中。

（2）应急处理培训不足，护士在遇到给药错误等突发情况时，不知道如何正确应对。曾经有护士在发现给药错误后，惊慌失措，不知道该先采取什么措施，延误了处理时间。

监督不力

（1）缺乏有效的监督机制，对护士的给药操作过程监督不到位。医院没有定期对护士的给药工作进行检查，很难及时发现问题。

（2）对给药错误事件的调查处理不严格，没有起到警示作用。有的医院在发生给药错误后，只是简单批评一下护士，没有深入分析原因，导致类似错误再次发生。

五、整改措施

（一）人员方面

加强专业培训

（1）定期组织药物知识培训，邀请专家进行授课，讲解新药知