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娄底市中心医院重症监护室直肠穿孔护理查房
时间:2021年12月27日地址:ICU会议室主讲人:刘栋参加人员:ICU全体护理人员
病例介绍患者舒木英,女,76岁,12月13日无明显诱因开始出现腹痛、呈全腹部持续性钝痛,不向他处放射,无发热,无呕吐等,并便秘,5-6天未解大便,伴腰痛剧烈,不能起床活动,在家休息,未做任何治疗,病症持续存在,12月18日因上述病症到娄底市中医院就诊,行相关检查,诊断为“肠梗阻、腰椎间盘膨出〞,予以“灌肠〞处理,已解大便,病症仍无明显好转。
病例介绍遂于12月20日来我院门诊就诊,以“1、腹痛腹胀查因:不完全性肠梗阻?2、腰椎间盘膨出〞收入三病室老年内科,此次起病以来,精神食欲差,小便可,大便结,体重无明显变化。既往腰椎病及脑动脉硬化病史
病例介绍入院体查:T36.5℃,P76次/分,R20次/分,BP106/64mmHg。营养不良,较消瘦,慢性重面容,精神萎靡,双肺呼吸音稍低,双肺未闻及干湿啰音,心率76次/分,律齐,心音稍低钝,腹软,未见胃肠型及异常蠕动波,腹部压痛,以脐周压痛及左下腹压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,肠鸣音减弱,腰4-5椎体压痛,双下肢无浮肿,四肢肌力肌张力正常。
病例介绍2021-12-20血常规报告:血小板计数303*10^9/L↑。血电解质报告及二氧化碳结合力、肾功能正常,心肌酶:肌红蛋白95.0ng/ml↑,缺血修饰蛋白63.7IU/ml↓。2021-12-21小便常规报告:细菌40235.30/ul↑,亚硝酸盐2+。凝血功能报告:纤维蛋白原4.97g/L↑。
病例介绍生化检验报告:风湿免疫全套:抗链球菌溶血素O516.0IU/ml↑,C反响蛋白19.30mg/L↑,免疫球蛋白M3.55g/L↑。血沉47mm/h↑。甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸2.66pmol/L↓,抗甲状腺过氧化酶51.30IU/ml↑。
病例介绍根据患者病史、体征及常规检查资料,何莉萍主任考虑目前诊断:“1.腹痛腹胀查因:不完全性肠梗阻?2.腰椎病3.脑动脉硬化〞。指示完善心脏彩超、颈部血管彩超、腹部CT、胸片,必要时甲胎蛋白、糖类抗原等相关检查,予“磺卞西林〞抗炎、“舒血宁〞改善血循环、“法舒地尔〞扩血管、“泮托拉唑〞护胃等对症支持治疗,请外科会诊协助诊治。
病例介绍2021-12-21全腹部CT检查报告:1.双侧少量胸腔积液。2.双肾囊肿。3.盆腔内局部肠管空虚,血管拥挤、密集,近端小肠扩张,考虑腹内疝可能,请结合临床,治疗后复查。
病例介绍2021-12-21FS检查报告:两侧胸廓对称,两肺透亮度增高,双肺纹理增多;结构紊乱,右下肺可见片状模糊影,左上肺可见点状密度增高影,心影大小、形态可,主动脉弓可见类圆形钙化影,右膈面低平,双侧肋膈角变钝,T12椎体可见变扁。胸片示:1、慢支合并肺气肿,右下肺感染,建议治疗后复查或CT检查。12月23日转普外科六病室继续治疗。
病例介绍
病例介绍
病例介绍12月23日20:50送入ICU监护治疗。查体:神志镇静状态,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏T36.8℃,P90次/分,R21次/分〔呼吸机状态〕,BP129/93mmHgSPO292%。血常规报告:白细胞2.94*10^9/L↓,血红蛋白79g/L↓,中性粒细胞比率81.3%↑;生化报告:降钙素原11.1ng/L↑,白细胞14.8g/L↓,总蛋白27.7g/L↓。
病例介绍
病例介绍
护理诊断:
护理措施:1.体位:病人取半卧位,床头抬高45度,促使腹内渗出液流向盆腔,以减少毒素吸收和减轻中毒病症,利于引流和局限感染,同时防止腹胀所致的膈肌抬高,减轻腹胀对呼吸和循环的影响。2.禁食、胃肠减压:留置胃管持续胃肠减压,吸出胃肠道内容物和气体,改善胃肠壁的血液循环和减少胃肠道内容物继续流入腹腔,以减轻腹痛、腹胀。
护理措施:3.及时清空粪袋,做好局部清洁和护理,以防感染。密切观察粪便的颜色、性状、量,如有异常及时报告医生。4.保持呼吸道通畅,及时吸痰,痰液粘稠时可先湿化再抽吸。遵医嘱予雾化吸入,鼓励患者咳嗽。
护理措施:5.注意心理护理,及时掌握患者的心理状态,耐心开导、抚慰,并与其亲人合作,消除不良因素,增强患者战胜疾病的信心,使其主动配合治疗、护理,促进身体的康复。6.观察和记录引流液的量、颜色、性状,经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞,保持引流通畅,以预防腹腔内感染。
护理措施:7、严密观察病情变化,密切注意血压、脉搏、呼吸、尿量及精神意识状况,尤其注意其循环、呼吸及肾功能监测。观察腹部病症和体征,尤其注意压痛、腹胀有无加剧,了解肠
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