创伤性颅脑损伤治疗新进展.ppt

2025/2/161创伤性颅脑损伤治疗新进展临泉县人民医院神经外科刘金龙

2025/2/162一、颅脑损伤以及损伤机制创伤性颅脑损伤，仍是影响健康的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%～20%的死亡者年龄，在5～35岁之间。

2025/2/163损伤的原因大多为坠落伤，其次为斗殴和交通事故。目前脑损伤的严重程度不断加重，交通事故在其中有主要作用：虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13%，但死亡率却高达58%。

2025/2/164目前认为创伤性脑损伤，起初仅为局部性损伤，但以后数小时至数天内会有许多继发性损害。Graham等发现，创伤性脑损伤(TBI)死亡病人的90%，有缺血性改变，是继发损伤的主要机制。

2025/2/165颅内压(ICP)增高的原因，在没有血肿的损伤后24～36小时内的急性期，大多为细胞毒性水肿，少数为血脑屏障损害引起的血管源性水肿，而血管充血引起的脑肿胀比以往认为的作用要小得多；在急性损伤的后期，或在第3天终末或第4天开始，ICP升高的原因又可能是血管充血，因为脑血流(CBF)第2或3天已有增加，而血脑屏障的完整性在损伤后12～24小之内也已经恢复。

2025/2/168(1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反响和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有关颅脑损伤本卷须知后，准其回家。但应收住院的适应证为：有颅脑以外损伤；年龄很小或很大；家中没有可靠的照看人；有潜在严重的内科性疾病需要治疗等。

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2025/2/1612严重创伤性脑损伤初期治疗的目标，是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅内压，改善脑灌注压(CPP)以及脑血流(CBF)，是治疗颅脑损伤的重要方面。

2025/2/1613在一定条件下和一定时间内使用巴比妥盐和中度低温等治疗，可以降低脑代谢，减少CBF需要量，降低颅内高压(ICH)，又是治疗某些严重颅脑损伤的重要补充方法。创伤7天之内，应为非瘫痪(nonparalyzed)病人提供静止代谢消耗的140%，而为瘫痪病人应提供100%，其中15%热量应为蛋白质，经胃肠或非胃肠给养均可。使用苯妥英纳和卡马西平，对防止早期创伤后抽搐有效，但不适于作晚期抽搐的预防性治疗。

2025/2/1614三、重型颅脑损伤改善脑血流减轻脑缺血的治疗目前公认，建立并采用一种创伤系统(traumasystem)，是减少重型颅脑损伤死亡率的重要措施。每一系统内容，涉及医院前的现场，住院前的医院内转运，或(和)医院内ICU环境下等几个环节，均根据当时研究结果而成，由当时认为最为合理的具体处理步骤和方法所组成。

2025/2/1615每一处理方法，都是下述近来形成的颅脑损伤CPP处理理论中某一方面的具体表达。一般认为，通过对当时创伤系统的认识，可以了解重型颅脑损伤系统处理的步骤，具有重要意义。

2025/2/1616据创伤性昏迷资料库的研究说明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案〞。医院前的“创伤性高级生命支持系统〞，医院中的“重型颅脑损伤的处理指南〞，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南〞，都是创伤系统的典型代表。

2025/2/1617虽然各自阐述的内容和侧重面有所不同，但均试图采用切实可行的方案，保证稳定而充分的通气和循环，以到达防治脑继发性损害的目的。

2025/2/1618在每一系统中，对早期气管插管，迅速将病人转运到条件适宜的治疗单位，进行迅速而及时的复苏，早期CT扫描，及时去除颅内血肿或挫伤等占位病变，以及最后在ICU环境内接受极为具体的处理等方面，都给予了特别强调。

2025/2/1619重型颅脑损伤病人在转运中，可以给予镇静和肌肉松驰性药物，以及通气方面的处理。不应常规预防性使用甘露醇，因为低血压病人有低血容量危险。也不应常规使用过度通气降低PCO2，这样可加重脑的缺血。但在小脑幕切迹疝临床体征出现时，就应该使用过度通气和甘露醇。还应注意，有低血容量的颅内高压病人，仅在血容量复苏(volumeresuscitation)充分的情况下才能使用甘露醇，以防血压的骤然剧降。

2025/2/1620世界上主要颅脑损伤治疗中心，目前都在使用ICP监测进行指导治疗，已成为重症治疗措施中不可缺少的组成局部。在重型颅脑损伤治疗中，ICP监测的目的在不断开展。在1977年至1982年以后一段时间内的治疗注意力，几乎都集中在ICH本身的