中医护理文书书写规范课件.ppt

中医护理文书书写规范

昌乐县中医院

护理部

主要内容

n护理文书的概念

n中医护理文书的构成

n中医护理文书的格式及书写规定

n中医护理记录书写的原则

n护理文书书写的基本规定

n文书书写的注意事项

护理文书概念

n护理文书与病案

n护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整顿归档之前。

n病案：病历转交到病案室

n并经病案管理人员整顿后

n归档。

n有关护理文书概念的解释：

n由于护理活动中存在着分工和协作，不可防止地存在某些中间环

节，需要履行文字手续，形成某些临时文书，而这些文书一旦到达了详

细护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保留。

n正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等

n临时文书：如入院简介、出院指导、巡视卡等

中医护理文书的构成

根据卫生部《病历书写暂行规定》的

文献精神，结

合中医护理特点，中医护理文书重要包

括：

◆寄存在住院大病历内的护理文书：

体温单

医嘱单（医护）

护理记录单

危重患者护理记录单

一般患者护理记录单

手术护理记录单

不寄存在住院大病历内的护理文书：

入院评估表

健康宣传教育单

出院指导

入院简介

输液巡视卡

卧床病人翻身卡

护理文书书写规范与既往不一样之

处

n基本规定不一样

n明确了文书书写的原则：客观、真

实、精确、及时、完整。

n规范了文书书写的用笔、用字、修

改符等。

n护理记录单成为住院病历中不可缺

乏的内容。

n文书格式和内容方面的不一样

n与中医古籍出版社出版的《中医

n护理常规、技术操作规程》比较

体温单

n手术后日数持续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分

子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/52/61/6/10

n请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间对应格内用红钢

笔纵式填写。

n常规体温每日测试一次（3PM）。

n新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸两次，次后来体温正常者改常规测试。

n发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃如下者，11PM和3AM酌情免试。

体温正常后连测三次，再改常规测试。

n呼吸的绘制以数字表达，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在对应

时间纵列内。

n血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当日应

有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平

车”或“卧床”表达。

n总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目

的对应格内。

n入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写，占一种空格。

医嘱单

n临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有效，必要时用，过时尚未执

行则失效。需要时，护士执行后在医嘱背面写明执行的时间并签全名。如12小时

内未用，则在该医嘱背面用红钢笔写“取消”两字标明，并用红钢笔在其后签全

名。

n重整医嘱由医师执行。

n同一患者若有数条医嘱，且时间相似，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签

字，中间可用“〞”标识表达。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日

期、时间、护士签名均应详细填写。

n凡已注明有效期的长期医嘱，到期自动停止。医师在下医嘱时即注明停止日期时

间。护士执行医嘱时，在治疗本上即注明停止的日期时间。

护理记录单—概念

概念：护理记录是护理人员把病人发生的

病情、发生的事件、医护人员处理措施和病

人接受护理的成果，以及护理人员指导病人

健康教育的内容，动态地、精练地、有系统

且故意义地体现。

原则：

客观性

真实性

时效性

精确性

完整性

特色性

护理记录单—书写的基本规定

Ⅰ

n使用蓝黑或碳素墨水笔记录。

n文字工整，字迹清晰，表