跖骨头缺血性坏死.ppt

山东大学第二医院手足外科

山东大学足踝外科中心

黄政

跖骨头缺血坏死

Freiberg病

提纲

定义

流行病学

病因

病理

临床表现

诊断

治疗

概述

Freiberg病——又称跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病，由Freiberg于1914年首次报道6例第二跖骨头“梗死”的病例后命名，其共同病理变化包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终演变为跖趾关节骨关节病，其临床表现主要为受累的跖趾关节肿胀，疼痛及活动受限。由于临床进展缓慢．容易被忽略，一旦到了晚期，往往会因严重的骨关节病而需要手术治疗．因此，早期干预对Freiberg病的预后具有重要意义。

流行病学

较为罕见，好发于11～17岁的青少年女性．男女比例约为1：5

多见于需要多走或久站工作的人群，舞蹈演员、运动员等特殊人群更是本病的高危人群

双足患病的几率没有明显差异，但也有学者认为，优势足较非优势足更易发病，通常只累及单足的一个跖列，约7％会同时累及双足或多个跖列。

一般好发于第二跖骨头，其发生率可高达68％．在第三跖骨头．其发生率约为27％，而在第四、五跖骨头却很少发生。

病因——不明确

创伤

足部畸形：踇外翻、锤状趾

全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病（糖皮质激素）

遗传因素

其它：教师、护士、营业员及喜欢穿高跟鞋的女性

病理—典型病变主要包括缺血、坏死、关节面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列过程

I期干骺端的血供已遭破坏，干骺端出现裂缝骨折，周围的松质骨开始硬化，但没有明显的外在表现（MRI骨扫描)

II期主要表现为跖骨头中心硬化的松质骨被吸收，导致背侧软骨开始向跖侧塌陷，跖趾关节面的轮廓发生改

经典的Smillie分期

Ⅱ期

Ⅲ期

病理

Ⅲ期随着骨质被进一步吸收，软骨继续向跖侧塌陷，但跖侧的软骨仍相对完整

Ⅳ期整个跖骨头全部塌陷，部分关节软骨开始脱落，形成游离体,此时，关节面的解剖结构已无法重建

V期跖骨头已变扁平畸形,出现关节炎表现

Ⅳ期

Ⅴ期

临床表现-因不同的病理阶段而有所不同

初期可能仅表现为受累跖骨头处酸胀不适感，休息后能缓解，跖趾关节活动度不受影响。跖骨头或跖趾关节触痛可能是仅有的体征。

中期出现局限于病变跖趾关节处的疼痛，站立和行走时加重。体检可见部分患趾呈梭形肿胀，并有明显的压痛。可出现锤状趾或叠趾畸形。跖趾关节的活动度下降，Lachman试验可呈阳性。

中后期患趾疼痛将更加明显，部分患者甚至会在夜间痛醒。跖趾关节背侧可出现骨突，第二跖骨头下也可因过度角化而形成胼胝，关节活动度因周围软组织的挛缩而进一步下降，尤以背伸受限明显，被动活动时可闻及响声。

晚期受累关节可出现僵直，影响步行和足部的其他活动。

诊断

早中期—临床症状及X片不典型，核素骨扫描可早期诊断，MRI可确定病变范围

中晚期—临床症状及X片均出现典型表现，CT直观反映坏死程度

治疗

文献报道多数SmillieI—Ⅲ期的患者，如果保守治疗得当，患者可以长期没有症状。保守治疗有多种方法，常见的有口服消炎止痛药、患肢制动、穿戴能使跖骨头减压的矫形支具或硬底鞋等

手术：

钻孔减压术——适用于有症状但跖骨头形状无明显变化的早期患者，该方法在股骨头缺血坏死的早期治疗中取得了一定的疗效，但在跖骨头处的应用文献报道不多

病灶清除术——适用于中、晚期的Freiberg病，可在关节镜下完成

术前

术后2年

跖骨截骨术——a.跖骨颈短缩截骨术b.跖骨头背侧闭合楔形截骨术（Ⅱ—Ⅲ）

a

b

关节成形——对症状明显，跖骨截骨无法达到预期效果，关节有一定活动度

自体骨软骨移植术

晚期严重疼痛并出现跖趾关节僵直的患者，人工跖趾关节置换术可能是惟一的选择。

它们各自具有不同的手术适应证及优缺点，需要根据患者的情况进行个体化选择

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