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中医读书临证心得（《黄帝内经》“两感于寒”与《伤寒论》“两感”辨析）

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《黄帝内经》“两感于寒”与《伤寒论》“两感”辨析

1“两感于寒”与“两感”《黄帝内经》首提“两感于寒”:“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死,其两感于寒而病者,必不免于死”,另有论曰:“两感于寒者,病一日,则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满。二日,则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵语。三日,则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,不知人,六日死……”。自《黄帝内经》提出“两感于寒”的概念及相关临床表现之后,《伤寒例》继承此提法,秉承“两感于寒”的说法。当然,关于《伤寒例》是否为仲景所著,历代医家存在争议,本文于此暂不展开论述。《伤寒例》在《黄帝内经》基础上,进一步阐述“伤于寒”与“两感于寒”的区别:“凡伤于寒,则为病热,热虽甚不死。若两感于寒而病者,必死。”以此强调“两感于寒”的严重性,以“死”来明示危险程度。此外,《伤寒例》又引录《黄帝内经》两感于寒的传变,曰:“若两感于寒者,一日太阳受之,即与少阴俱病,则头痛,口干,烦满而渴;二日阳明受之,即与太阴俱病,则腹满,身热,不欲食,谵语;三日少阳受之,即与厥阴俱病,则耳聋,囊缩而厥,水浆不入,不知人者,六日死……”描述与《素问·热论》基本一致。“两感”一词并不见于《伤寒论》,金代成无己在《注解伤寒论》中首次提出“两感”:“表里俱病者,谓之两感”,专指互为表里之经感邪。至此,后世医家开始以“两感”来指代《伤寒论》中互为表里经络的病证,如太阳与少阴两感证、阳明与太阴两感证及少阳与厥阴两感证。钱祯对“两感”之因进行了分析:“少阴先溃于内,而太阳继之于外者,即纵情肆欲之两感;太阴受伤于里,而阳明感于表者,即劳倦竭力,饮食不调之两感也;厥阴气逆于脏,少阳复病于腑者,即七情不慎疲筋败血之两感也。”钱祯所论之“两感”则强调表里两经的病变,明显与《黄帝内经》《伤寒例》中所论“两感于寒”有所不同。此两者看似相近,本质上已有所区别。《黄帝内经》“两感于寒”强调病证之危重,而“两感”则强调“表里俱病”,侧重各有不同,后世医家在论述时,常易将两者混淆。如许叔微在其《伤寒九十论》中记载一医案:“族弟初得病,头痛口干烦渴,第三日,予往视之,则已耳聋囊缩,昏冒不知人,厥逆,水浆不下矣,予曰:‘速治后事,是谓两感证,不可治矣,越三日死。’论曰:仲景论伤寒两感云,凡伤于寒,热虽甚不死,若两感于寒而病者必死。”许叔微所载医案即是《黄帝内经》“两感于寒”的实际体现,指危重之证。郭雍在《仲景伤寒补亡论》中引用庞安时对“两感”脉象的认识:“两感之疾,《素问》无脉候,今详之,凡脉沉者,皆属阴也,一日脉当沉而大,沉者,少阴也,大者,太阳也,二日脉当沉而长,三日脉当沉而弦,乃以合表里之脉,沉长弦皆隐于沉大也,凡三阴无合病,惟三阳有合病,今三阳与三阴合病,故其脉似沉紧而大,似沉实而长,亦类革至之死脉也。”庞安时对《黄帝内经》“两感于寒”的脉候进行了补充,并提到了“死脉”,亦强调了证候之危重。亦有医家根据仲景之说重新理解“两感”,即两经受邪之意。如《丁甘仁伤寒16案》记载:“两感证较多,如太阳、阳明两感,太阳、少阴两感;两感证中,以太阳、阳明为多”,此处“两感”并不局限于表里俱病,也非《黄帝内经》中的“两感于寒”,而是泛指两经感病,是“两感”含义的泛化。曾莺等直接将太阳、少阳两经受邪称为“太少两感”。另有医者直接提出“两感邪气”之说,言患者同时感受寒温之邪,此处“两感”为同时感受两种邪气之意,已完全不同于《黄帝内经》“两感于寒”与《注解伤寒论》“两感”之内涵了。