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基于“气常有余，血常不足”理论的咳嗽变异性哮喘病机与证治探讨

咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是一种以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊类型哮喘，其虽有气道高反应性，却没有明显的气促、喘息症状。在我国，CVA导致了大量的慢性咳嗽，更因其在儿童中的高发病率，被认为是儿童慢性咳嗽的首要原因。在当代中医临床实践中，CVA既被归类为传统的“咳嗽”“哮病”，也被纳入“风咳”“顿咳”“肝咳”等较少见病的范畴，而后者归因于它特殊的症状、病因与病机。CVA患者对冷空气、油烟及刺激性气味较为敏感，一旦受其刺激则咽痒，进而剧烈咳嗽、无法自制，其诱发因素及突发突止的症状特点，符合中医“风善行而数变”的描述。而情绪不畅则占CVA诱因分布的一半以上，从心身医学角度切入研究CVA的防治已成领域内热点。中医认为，五脏之中，肝生风且性刚强，稍有郁遏辄易逆犯制其之脏。肝又有生发畅达之性，如物之初生，恰与CVA好发于儿童的特点相关。诚如尤在泾云：“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也。”故此，近年来关于疏肝行气、祛风化痰等治法在CVA中的运用思路及取效案例被大量报道，“肝肺同治”策略几成学界共识。尽管如此，对CVA中肝肺二脏深层关系的发掘目前仍停留在相对浅薄的层次，偏颇于单一脏腑或致病因素的病因分析使得病机辨析不够全面，而基于完整病机的论治方法必然不能及于根本。笔者受朱丹溪“气常有余，血常不足”学术思想启发，认为“气常有余，血常不足”精准描述肝肺二脏气血失调主导CVA发病的核心机制及病理过程，凝练概括肝肺二脏的相互作用，由此衍生出的一脉相承的“理－法－方－药”体系可有效弥补目前研究的不足。

肝肺“气常有余，血常不足”全面概括阐释肝肺二脏气血失调在CVA发病中的具体机制，故而临床治疗CVA，可据和肝固肺法遣方以收良效。清代名医王旭高总结一生治肝经验，将治肝法按肝气、肝风、肝火、肝寒肝虚四个方面分类归纳，共计30条。但正如只有肝肺同治才能调肝理肺，即使在一脏之中，“气常有余”与“血常不足”也不是互斥孤立的。肝气郁者可化肝火，肝血虚者可生肝风，CVA病机之复杂大抵如此，故拈出和之一字以概括诸法。气郁可予香附、郁金以解肝郁；气逆可予吴茱萸、苏梗以降肝逆，兼白芍、甘草以缓肝急；风动可予菊花、牡蛎息风潜阳，或当归、阿胶养血宁风；肝火盛者，栀子、丹皮泻子脏、清本脏，沙参、枇杷叶清肺金、制肝木，均在随证加减范围之内。终归少用大苦大寒、大辛大热之品，条达肝气、滋养肝血，以“和”为期。而“固肺”的提出，乃因于肺为娇脏，常虚易伤。CVA病位在肺，受邪显然。然邪之所凑，其气必虚，虽肝气有余，倘肺气不虚，则肝气必不至上逆叩肺而咳嗽作声。且肺家久虚，总无力驱邪，邪遂伏藏于肺之络脉，回旋于肺之小管，不时作咳，淹缠日久，肺家更为耗伤。仅予寻常宣降温清之法，难收佳效之余，徒耗肺家气血。故此临证不可只顾攻邪，不见本虚，当随证补之。血虚者拟四物汤濡之；气虚者拟玉屏风散补之；气散者予乌梅、诃子敛之；阴虚者予麦冬、百合润之；阳虚者予钟乳、干姜温之；正虚邪实、寒热错杂、纯补有闭门留寇之弊者，培土生金补母治之。总以固肺之根本为要，抑肝之亢逆为助，既要结合二法，又要根据具体情况侧重对待。反映在治则用药上即是和肝、固肺统一兼顾，不可割裂，视其虚实，有机结合攻、补各类治法，如此咳无由出，庶几可效。