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市中医医院治疗呆病病案整理格式

姓名

孟--

性别

男

年龄

70

民族

汉

职业

农民

婚况

已婚

住址

周村电厂路

病历号或住院号

初诊日期

2023年1月13日

病历摘要

因右侧肢体活动不利3年，加重伴记忆力迅速下降1个月。

中风病反复发作3次，遗有右侧肢体无力。近一月来记忆力下降明显，近事遗忘为主，伴有双膝关节疼痛，无力，腰酸腰痛。纳差，眠可，大便三日一行，便干，小便频数。舌淡，苔白腻，脉细涩。

病因病机

分析

病人肝气不疏，郁而化热。加之脾胃虚弱，肝气不疏，脾失健运，痰浊内生，痰热互结，扰动心神，故失眠。舌苔黄腻，脉弦滑结痰热之象。

中医诊断

疾病诊断

呆病

证候诊断

肾精亏虚，气血血瘀

治则治法

补肾益精，补气活血。

代表方剂

六味地黄丸合补阳还五汤

方药或其它治疗方法

熟地20ｇ山萸肉12ｇ,山药10ｇ,牡丹皮10ｇ,泽泻10ｇ,

龟板10ｇ,鳖甲15ｇ,黄芪50ｇ,牛膝10ｇ,地龙10ｇ,

赤芍10ｇ当归20g

西医诊断

血管性痴呆

脑梗塞

西医治疗

阿司匹林肠溶片100mg/天。

诊疗经过

摘要

（复

诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法方药变化

一诊

回答问题反应较前迅速，遗忘减轻，仍食欲不振

脾虚失运

上方砂仁9g，焦山楂10g

二诊

明显记忆力增强

三诊

诊疗效果评价

效果良好。

按语及体会

呆病与老年人肾气亏虚有关，脑为髓之海，而肾主骨生髓，肾气亏虚故脑髓不充，髓海空虚，故记忆力减退。

专家点评