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市中医医院治疗不寐病案整理格式
姓名
张--
性别
女
年龄
45
民族
汉
职业
婚况
已婚
住址
周村青年路1号
病历号或住院号
初诊日期
2023年4月18日
病历摘要
失眠2年，加重半月余。
患者2年前因家务事导致心情抑郁，沉默少语，再难入寐。甚至彻夜不眠。曾经口服地西泮、阿普唑仑等，睡眠仍不足四小时，且醒后乏力、周身困倦。因久病不愈，善太息，情志不畅。复习以往病历，曾口服镇心安神及养血安神、清热化痰、活血化瘀、消食和胃之剂，效果不佳。饮食正常，精神尚可，二便正常。舌质淡，苔薄白，脉眩细。
病因病机
分析
失眠一证，病因虽繁，但总属于阴阳失调，阳不交阴。《类症制裁》曰：阳气自动而静，则寐，阴气自静而动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。阳护于外，阴守于内，通过少阳枢机运转而阴阳交汇。今少阳枢机不利，表里开合无度，气血运行失调，阳气不交于阴。
中医诊断
疾病诊断
不寐
证候诊断
气机不利，阳不交阴
治则治法
和解少阳，调和阴阳
代表方剂
小柴胡汤
方药或其它治疗方法
柴胡15g半夏9g黄芩12g人参10g
生姜五片大枣五枚甘草10g
上方3服，水煎两次，取汁400毫升，日一剂，分两次服。
西医诊断
失眠
西医治疗
无
诊疗经过
摘要
（复
诊）
症状体征变化
病机演变及转归
治法方药变化
一诊
连服3剂后睡眠可达6小时，醒后无疲惫感。
原方再服三剂。
二诊
睡眠正常，无睡中易醒，精神愉悦，无太息之症。
三诊
诊疗效果评价
效果良好。
按语及体会
小柴胡汤为转运少阳枢机的专方，凡邪犯少阳，使少阳经、腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不畅，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。小柴胡汤和解少阳，时气郁得达，火郁得发，枢机自利，气血运行，则阴阳交汇，入夜能寐。
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