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市中医医院治疗不寐病案整理格式
姓名
孔--
性别
男
年龄
53
民族
汉
职业
工人
婚况
已婚
住址
周村马路街
病历号或住院号
初诊日期
2023年3月15日
病历摘要
失眠一年，加重10天。
一年来经常失眠，入睡困难、早醒，间断服用安定、阿普唑仑等治疗。近来工作压力较大，失眠加重，伴有心烦易怒，阵发心慌，惊悸、心下硬满，口干口苦，食欲不振，大便干，舌红苔黄，脉弦滑。喜肥甘嗜烟酒。
病因病机
分析
病人喜肥甘嗜烟酒，宿食停滞，痰湿内生，郁而化火，痰火扰乱心神，则失眠，心烦，痰火结胸则心慌，惊悸、心下硬满。
中医诊断
疾病诊断
不寐
证候诊断
痰火内扰
治则治法
清心化痰，养心安神
代表方剂
温胆汤合小陷胸汤加减
方药或其它治疗方法
半夏9ｇ白术12ｇ黄连9ｇ枳实9ｇ竹茹12g陈皮12g茯苓9g瓜蒌30g远志9g菖蒲9g郁金9g夜交藤15g
甘草9g
水煎服，日一剂
西医诊断
失眠
西医治疗
无
诊疗经过
摘要
（复
诊）
症状体征变化
病机演变及转归
治法方药变化
一诊
睡眠好转，未再发作胸闷心悸，仍心烦，大便干，舌红苔黄，脉弦滑。
痰火内扰，肝气郁滞
上方加柴胡9g大黄6g以疏肝行气，泄热通便。
二诊
三诊
诊疗效果评价
效果良好。
按语及体会
病人饮食不节，宿食停滞，酿生痰火，《张氏医通》说：“脉滑数有力而不眠者，中有宿滞痰火。”故用温胆汤清痰火，小陷胸汤解痰热结胸。《三因极一病证方论》则说温胆汤:：“该方主治心胆虚怯,触事易惊,梦寐不祥,或异象感惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷坐卧不安,即凡心胆虚怯之证皆可服之。”
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