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市中医医院治疗不寐病案整理格式

姓名

刘--

性别

男

年龄

66

民族

汉

职业

农民

婚况

已婚

住址

周村建国村

病历号或住院号

初诊日期

2023年8月21日

病历摘要

失眠半年，加重一周。

患者半年前因家中琐事烦闷，出现失眠。当时自以为与情绪激动有关，未诊治。时候情绪稳定后，仍失眠。口服安定后能睡眠4小时左右，仍入睡困难。自述胸腹满闷，腹胀、大便数日未行。烦躁不安。平素饮食不节、嗜食生冷。曾就诊我院门诊，给予柴胡疏肝散合朱砂安神丸口服，略有好转，停药后又出现失眠。舌淡红，舌苔黄厚粘腻，脉滑。

病因病机

分析

患者平素饮食不节，损伤中阳，中气虚弱，寒热互结，湿阻中焦，气机运行不畅，则胃脘胀满，大便不行。气机不利，阴阳不能交泰则不寐。此乃“胃不和则卧不安”，要想安眠，必先和胃。

中医诊断

疾病诊断

不寐

证候诊断

失眠

治则治法

泄热导滞，化湿行气

代表方剂

半夏泻心汤

方药或其它治疗方法

半夏8g黄芪12g黄连10g干姜6g

甘草6g人参10g大枣三枚

上方3服，水煎两次，取汁400毫升，日一剂，分两次服。

西医诊断

失眠

西医治疗

无

诊疗经过

摘要

（复

诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法方药变化

一诊

服药3剂后胃脘满闷症状减轻，大便已行，入睡快，夜间睡眠4-5小时。

原方再服5剂。

二诊

无胃脘满闷，大便正常，夜间睡眠6小时以上，无烦躁不安。

三诊

诊疗效果评价

效果良好。

按语及体会

痞者，痞塞不通，上下不能交泰之意。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，今中气虚弱、寒热互结，遂成痞证。阴阳不能交泰则不寐。本方辛苦并用以调其升降，补泄兼施以顾其虚实。升降复常，气机通畅，痞满自除，夜眠遂安。

专家点评