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一例急性心力衰竭患者的病例讨论

目录CONTENTS目录CONTENTS一、患者基本情况三、治疗总结二、治疗经过及治疗药物分析

一患者基本情况

患者基本情况主诉：女，84岁，2092516，主因“间断胸闷、气短2年，加重1天”入院。现病史：患者2年前因急性心肌梗死入住我院，当时喘憋不能平卧，病情危重，给予对症治疗后，病情暂平稳，跟家属交代病情，需行冠脉造影进一步明确冠脉病变，家属商议后暂保守治疗，后病情平稳后出院。出院后患者病情相对平稳，最近50天，患者逐渐再次出现活动后气短，慢慢出现喘憋不能平卧，食欲不振，遂到我院急诊就诊，于2023-06-21于我院住院治疗，住院期间给予改善心功能、减轻心脏负荷、平喘、控制血压、消肿利尿、消炎等治疗，患者病情好转，于2023-07-04出院。1天前饮水呛咳后胸闷、气短较前加重，不能平卧，无胸痛、心悸，偶有咳嗽、咳白痰，为求进一步诊治来我院就诊，以“急性心力衰竭”收入院，发病以来，患者精神欠佳，睡眠、饮食欠佳，二便正常，体重无明显变化。

患者基本情况既往史：无“糖尿病”“肾炎”、“血液病”、“慢性支气管炎”、“脑出血”病史。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史。无手术史，无外伤史，无输血史。否认药物过敏史。一般查体：T:38℃，P:94次/分，R:18次/分,BP:155/60mmHg；神清，右下肺呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率94次/分，律齐，各瓣膜未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度指凹性水肿。辅助检查：入院心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，前壁心肌梗塞的可能性。入院诊断：1.急性心力衰竭(1)心功能Ⅳ级2.冠状动脉粥样硬化性心脏病(1)陈旧性心肌梗死3.高血压病3级（极高危）4.肺部感染

二治疗经过及治疗药物分析

初始方案注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注q.8h.盐酸溴己新注射液4mgivgttbid多索茶碱注射液0.2givgttqd丹红注射液40mlivgttbid氯化钠注射液50mlivgttbid注射用重组人脑利钠肽500U注射泵维持once布美他尼注射液1mlivgttonce患者入院完善相关检查，待结果回报后及时调整降压方案。

治疗经过7.11（D2)患者胸闷、气短，无其他不适。查体:T:36.5℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:89/55mmHg；神清，右下肺呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率94次/分，律齐，各瓣膜未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度指凹性水肿。补充诊断：食管肿瘤、心包积液（中-大量）。辅助检查：B型钠尿肽（BNP）测定（2023-07-10）：B型钠尿肽801pg/ml↑。肾功能+电解质（2023-07-10）：★钠131.0mmol/L↓,★氯89.9mmol/L↓,★肌酐（酶法）97.7μmol/L↑。用药调整：加用吲哚布芬片0.1gpobid、硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片20mgpoqn调脂固斑；酒石酸美托洛尔片12.5mgpobid、呋塞米片20mgpoqd、螺内酯片20mgpoqd、维立西呱片2.5mgpoqd、达格列净片5mgpoqd抗心衰；盐酸胺碘酮片0.2gpoqd控制心率；雷贝拉唑钠肠溶片20mgpoqd、枸橼酸莫沙必利片5mgpotid护胃等治疗。

治疗经过7.13（D4)患者胸闷、气短，但较前好转。查体:T:36.5℃，P:62次/分，R:18次/分，BP:103/48mmHg；神清，右下肺呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率62次/分，律齐，各瓣膜未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度指凹性水肿。辅助检查：腹部彩超(2023-07-1208:22)：胆囊饱满，胆囊内斑片状弱回声---考虑沉积物；上腹部胰腺旁多发低回声---考虑异常肿大淋巴结，建议进一步检查。用药调整：调整维立西呱片为5mgpoqd进一步抗心衰治疗。7.14（D5)患者营养状态差。查体:T:36.2℃，P:61次/分，R:18次/分，BP:104/58mmHg；神清，右下肺呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率61次/分，律齐，各瓣膜未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度指凹性水肿。补充诊断:1、营养风险2、中度营养不良3、贫血。

治疗经过辅助检查：B型钠尿肽（BNP）测定（2023-07-14）：B型钠尿肽265pg/ml↑。血清肌钙蛋白I（2023-07-14）：肌钙蛋白I0.0470ng/ml↑。用药调整：加用沙库巴曲缬沙坦钠片0.25片poqd控制血压，改善心室重构。7.16（D7)患者胸闷、气短，但较前好转，营养状