第十章护理病历的书写课件.ppt

*病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。（7）度量单位必须用法定计量单位。（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。第十章护理病历的书写学习目标?掌握书写护理病历的基本要求?熟悉护理病历的构成?护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和?包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等护理病历?护士将通过交谈、身体评估、辅助检查获得的资料进行归纳、分析和整理，进而形成书面记录或电子记录的行为护理病历书写?指导临床护理实践?评价临床护理质量?提供护理教学与科研资料?提供法律依据护理病历的作用护理病历书写的基本要求?内容全面详细、客观真实?格式规范、描述准确精炼-护士必须签全名、时间具体到分钟?项目齐全，字迹清晰不得涂改-书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（在相应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字?记录要及时准确-新入院病人，入院护理评估记录应24h内完成-因抢救急危重患者未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明护理病历的内容?入院评估记录表?护理病程记录?健康教育计划入院评估记录表资料收集全面、准确、系统连贯填写齐全、准确，24小时内完成记录收集资料及评估内容要客观反映病人真实情况，包括生理、心理、社会、文化、精神等护士需亲自采集资料并记录专科情况护士长及时审阅，作必要的补充并签名（红笔）过敏史用红笔书写，不须在体温单记录记录内容与护理记录单可互为补充所有入院病人必须作压疮危险状况评估，有危险者或有压疮者必须在护理记录单做好记录一般患者护理记录?一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录?包括：首次护理记录病程护理记录出院护理记录一般患者护理记录首次护理记录指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充应在患者入院后由当班护士完成内容包括性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断本次入院原因、主要阳性体征、重要的辅助检查结果、简要既往史入院时生命体征及重要临床表现；入院后治疗和护理情况；疾病护理常规、护理级别、治疗饮食；需向下一班交待的病情和检查、治疗和护理重点等。一般患者护理记录病程护理记录指对病人住院期间的护理过程的经常性、连续性的记录由责任护士或当班护士书写内容包括护士观察到的客观病情变化和执行护理程序过程中向患者交待的注意事项医嘱和护理计划实施后，患者的整体身心反应及医生、患者、家属对护理效果的反馈和评价健康教育执行情况患者及家属对护理的需求或拒绝一般患者护理记录术前护理记录术前一天应了解病人诊断，观察并记录生命体征、病情和心理状态等术前准备情况（备皮、配血、药物过敏试验等）术前健康教育执行情况术前用药和特殊病情变化（发热、月经等）一般患者护理记录术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时