病历书写(岗前培训).ppt

病历书写;概念;;病历书写的重要性;是诊治疾病的重要论据

是临床医师必须掌握的根本功

是病人的健康档案

是临床教学、科研的珍贵资料

是衡量医院医护质量的客观指标

是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据;病历书写的基本要求;

具备三性

真实性：如实反映，忌暗示及想当然

系统性：主要病症必须正规收集，注意阴性体征

完整性：各资料按序收集;按时按质完成

新入伤病员：24h内完成“入院记录〞尽可

能在次日晨主治查房前完成

急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记

录〞，24h内完成“入院记录〞

大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间

;;注意点;入院记录……住院医师、进修医师

入院病历……实习医师、无处方权医师

入院病历≠入院记录

入院24h后死亡：完成入院记录……死亡讨论等

入院24h内死亡：可不写入院记录

各类病症、体征：明确发生日期〔时刻〕、地点

;他科疾病未愈：现病史另段述

表格病历：逐项填写，不留空格

兰黑墨水

禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴

红墨水：过敏药物、检查阳性结果

禁忌：模糊笼统、主观臆断;入院病历;系统、完整的病历;强调

主诉：不宜用诊断或检验结果代替病症

特殊——查体发现

现病史：时间先后：发生、开展、诊治

围绕重点：流血、疼痛

系统询问：发现伴同病症、免漏

阴性体征：鉴别诊断

客观如实：忌主观揣测、评论

分段表达：多种疾病〔较重要〕;;个人史：出生地过去职业

居住地现在职业

旅游地生活饮食

月经史烟酒嗜好

婚姻史毒物接触

生育史精神创伤

家族???：健康状况〔父母、兄弟、姐妹、子女〕

类似疾病

遗传疾病;体格检查：光线充分体位舒适

防止受凉手法轻巧

态度和蔼系统全面

循序进行重点突出

检验及其他检查：入院前重要检验

入院后24h内主要检验;小结〔100——300字〕

简明扼要

病史要点

阳性结果

阴性结果

有关检验;初步诊断：主病在先，次病在后

本科在先、他科在后

先写病名，后记其它

最后诊断：确诊日期

主治医师审查签名;入院记录;一般资料、主诉、现病史……入院病历同

既往史：简单扼要

个人史、月经史、婚姻生育史

家族史：可靠性

体格检查：写成一段

专科检查：另写一段

实验室及其他检查

诊断以及签名

诊疗方案：根据初步诊断、订出检查工程、

完成日期、治疗方案

*主治医师亲自审定、监督实施;病