脓毒症脓毒性休克.ppt

抗生素优化治疗策略

降阶梯治疗早期治疗、短程治疗联合治疗优化药动学/药效学原则去除定植第31页，共62页，星期日，2025年，2月5日降阶梯治疗应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比1降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗第32页，共62页，星期日，2025年，2月5日起始充分治疗目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)＝起始充分治疗(IAT)第33页，共62页，星期日，2025年，2月5日根据药效药代学使用抗生素

时间依赖性抗生素；青霉素类、β内酰胺类浓度依赖性抗生素：氨基糖甙类、氟奎诺酮类第34页，共62页，星期日，2025年，2月5日铜绿假单胞菌经验治疗建议头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦头孢他啶，头孢哌酮哌拉西林亚胺培南，美罗培南氨曲南环丙沙星，左氧氟沙星第35页，共62页，星期日，2025年，2月5日对肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸菌属治疗建议

产诱导型AmpC酶头孢吡肟，头孢哌酮-舒巴坦,（头孢菌素酶）哌拉-他唑巴坦,头孢他啶,碳青酶烯类，氟喹诺酮类产结构型AmpC酶：头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹诺酮类产超广谱β内酰胺酶：碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟氟喹诺酮产超超广谱β-内酰胺酶：碳青酶烯类，头孢吡肟，氟喹诺酮类或联合阿米卡星第36页，共62页，星期日，2025年，2月5日病因治疗起病6小时内明确感染具体部位（1D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置（1C）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施（1D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1C）第37页，共62页，星期日，2025年，2月5日血管收缩药动脉平均压应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺（1C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1D）第38页，共62页，星期日，2025年，2月5日正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1C）第39页，共62页，星期日，2025年，2月5日正性肌力药当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。第40页，共62页，星期日，2025年，2月5日皮质类固醇1、对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（2C）。2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。4、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。第41页，共62页，星期日，2025年，2月5日皮质类固醇5、当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）6、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）7、