医保政策相关知识培训.pptx

医保政策知识

医保政策知识培训

宣讲人：XXX时间：20XX.XX

医保政策相关知识培训PPT

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目录

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第一部分

医保工作的重要性

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医保工作的重要性

国家公共政策：

无条件执行

高覆盖：

全民医保，从新生儿到退休人员

政策要求高：

依规依法进行医保服务

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第二部分

医保政策的必要性

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医保政策的必要性

2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议，对刑法第266条“诈骗罪”作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范围：

“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”

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医保政策的必要性

老百姓的救命钱，任何人不得逾越。

现在重庆市人社局下发的很多医保管理文件都是公安、监察、物价等几个部委联合制定，违反规定套用医保资金的，将会受到法律制裁，院部组织大家学习，是保护大家。

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第三部分

现行主要医保种类

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指因工作遭受事故伤害或患职业病

指城镇女职工持有生育证的

现行主要医保种类

城镇职工基本医疗保险

工伤保险

含：在职、退休、特殊人群

城乡居民医疗保险

生育保险

含：城镇居民、农村居民

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第四部分

近年医保报销政策

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近年医保报销政策

《社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

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第五部分

医保结算付费方式

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医保结算付费方式

医院对参保人员：

医保局对医院：

先行垫付，实时结算

每月汇总报表，审核合格再按照“总额控制”下达的指标按进度拨款。同时配合15个协议指标进行考核。

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第六部分

医疗保险含义原则

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医疗保险含义原则

1、广覆盖、低水平、保基本。

2、要区别于一般医疗行为：优选使用医保目录内、价格低廉、疗效稳定的药品和材料。

3、医保“合理用药”原则：能不用就不用、能少用就少用、能口服不肌注、能肌注不静脉。

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第七部分

医保用药主要原则

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医保用药主要原则

对于每一最小分类下的同类药品原则上不能叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，医保基金不予支付。

严格按照说明书中适应症和功能主治范围以及使用量用药，对超出药品说明书适应症和功能主治范围的用药、超出药品说明书中最大使用量的用药以及