病历书写规范 (5).ppt

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第31页，共86页，星期日，2025年，2月5日病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。第32页，共86页，星期日，2025年，2月5日2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”字眼。由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书写。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。◆示范第33页，共86页，星期日，2025年，2月5日（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。第34页，共86页，星期日，2025年，2月5日书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天一次病程记录。会诊当天、侵入性操作的当天和次日，病人出院的前1天或当天应有病程记录。第35页，共86页，星期日，2025年，2月5日日常病程记录的主要内容：1、病情的变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠，大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析以生的原因；有无并发症及可能原因。2、三级医师查房记录。3、对原诊断的修改入新诊断的确定，并简要说明诊断依据。4、各种检查结果的记录、分析及临床意义。5、所采取的各种治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。第36页，共86页，星期日，2025年，2月5日6、记录各种诊疗操作的详细过程。7、记录各科会诊意见及本科采取的建议。8、定期分析病情；如属长期住院病例，应每月作一次阶段小结。9、患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。10、行政领导的意见，向患者或家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。第37页，共86页，星期日，2025年，2月5日（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。第38页，共86页，星期日，2025年，2月5日科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求）术后48小时内主刀医师必须查房一次。◆示范第39页，共86页，星期日，2025年，2月5日（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。应有主持人/记录者双签名。◆示范第40页，共86页，星期日，2025年，2月5日（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名