椎管内阻滞并发症.pptVIP

局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻药量相对较小，这一并发症主要见于硬膜外腔阻滞和骶管阻滞。硬膜外腔阻滞的中枢神经系统毒性的发生率为3／10,000。中枢神经系统对局麻药的毒性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性的血药浓度较产生惊厥的浓度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生，应引起临床注意。局麻药的全身毒性反应临床表现局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止；心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。危险因素

小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富。预防为使局麻药全身毒性反应的风险降到最低，临床医生应严格遵守临床常规；麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率；应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征；注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量；在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5μg/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。治疗：依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗。轻微的反应可自行缓解或消除；如出现惊厥，重点采用支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧；惊厥持续存在可静脉给予控制性药物：硫喷妥钠1～2mg/kg，或咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，或丙泊酚0.5～1.5mg/kg，必要时给予进行气管内插管；局麻药毒性反应引起心血管抑制，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲肾上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1静脉注射；出现心力衰竭，静脉单次注射肾上腺素1～15μg/kg；发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏。马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。病因：局麻药鞘内的直接神经毒性；压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿，将于后文详述。操作时损伤。危险因素影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度；局麻药的种类,局麻药直接的神经毒性；血管收缩剂，肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2-氯普鲁卡因引起的神经损伤。马尾综合症连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度；注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％。预防：由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要。01早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗。02TNS的临床表现为：症状常发生于脊麻作用消失后24小时内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。至少70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在6小时到4天消除，约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。病因和危险因素：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下。局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位；手术种类，如膝关节镜手术等；穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。预防：尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。短暂神经症（TNS）01椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；02最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；03对症治疗，包括热敷、下肢抬高等；